Kuesioner untuk

FKTP

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

KUESIONER

Pemeriksaan Kinerja atas

Efektivitas Pengelolaan Dana Bidang Kesehatan dalam
Mendukung Pelayanan Kesehatan Dasar
Tahun 2018 dan Semester I Tahun 2019 pada
Pemerintah Kabupaten Banjar dan Instansi Terkait Lainnya di Martapura

BPK Perwakilan Provinsi Kalimantan Selatan

1 dari 19
 Tujuan pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat antara lain meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat dan memiliki akses terhadap pelayanan
kesehatan bermutu, adil dan merata. Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap manusia
dan merupakan modal setiap warga negara dan setiap bangsa dalam mencapai tujuannya
dan mencapai kemakmuran. Seseorang tidak bisa memenuhi seluruh kebutuhan hidupnya
jika dia berada dalam kondisi tidak sehat. Sehingga kesehatan merupakan modal setiap
individu untuk meneruskan kehidupannya secara layak. Pemerintah mempunyai tanggung
jawab untuk menjamin setiap warga negara memperoleh pelayanan kesehatan yang
berkualitas sesuai dengan kebutuhan.
Peningkatan biaya pemeliharaan kesehatan menyulitkan akses sebagian besar
masyarakat dalam memenuhi layanan kesehatan. Banyak faktor penyebab meningkatnya
pembiayaan kesehatan seperti penggunaan teknologi kesehatan yang semakin canggih,
inflasi, pola penyakit kronik dan degeneratif, dan sebagainya. Sementara itu, kemampuan
penyediaan dana pemerintah maupun masyarakat sangat terbatas untuk pembiayaan
kesehatan.
Masalah efektivitas dari pembiayaan kesehatan merupakan hal yang penting. Suatu
kebijakan pembiayaan kesehatan efektif, apabila jumlahnya mencukupi untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai
kebutuhan serta pemanfaatan yang diatur secara seksama sehingga tidak terjadi
peningkatan biaya yang berlebihan. Dengan demikian, dan aspek ekonomi dan sosial,
kebijakan pembiayaan kesehatan dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi seluruh
masyarakat yang membutuhkannya.
Implementasi SPM menjadi sangat strategis dalam kaitannya dengan pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yang sampai saat ini masih bermasalah dengan adanya
defisit anggaran. Implementasi SPM akan memperkuat sisi promotif – preventif sehingga
diharapkan akan ber-impact pada penurunan jumlah kasus kuratif.

Bapak/Ibu yang terhormat. Dalam rangka pemeriksaan kinerja atas efektivitas

pengelolaan dana bidang kesehatan dalam mendukung pelayanan kesehatan dasar Tahun
2018 dan semester I Tahun 2019, BPK mengharapkan kerjasama Bapak/Ibu untuk
menjawab kuesioner ini. Tujuan kuesioner ini adalah untuk mengetahui kondisi,
permasalahan dan kendala yang dialami oleh Bapak/Ibu selama ini dalam pengelolaan dana
bidang kesehatan (yang bersumber dari Kapitasi, DAK, APBD dan BLUD) dan pengelolaan
dropping obat/vaksin/BMHP dan Alkes serta dropping tenaga kesehatan dalam kaitannya
dengan pelaksanaan tugas pemberian pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan puskesmas. Hasil kuesioner ini adalah sebagai dokumen
pendukung pemeriksaan BPK.
Untuk itu, diharapkan kepada Bapak/Ibu dapat memberikan informasi sesuai data
dan kondisi riil yang terjadi dalam pengelolaan dana kesehatan dan dropping barang dan
tenaga kesehatan pada fasilitas kesehatan sebagai unit kerjanya. Atas perhatian dan kerja
samanya, BPK mengucapkan terima kasih.

2 dari 19
 Panduan Pengisian Kuesioner

 Kuesioner diisi oleh pejabat struktural/fungsional maupun pelaksana yang memiliki

wewenang dan tupoksi terkait obyek pemeriksaan dimaksud.
 Kuesioner diisi berdasarkan kondisi yang ada di FKTP bersangkutan.
 Kuesioner ini terdiri atas:
- Bagian I tentang Informasi Umum FKTP.
- Bagian II tentang pengelolaan dana kesehatan dan dropping barang serta tenaga
kesehatan:
• mekanisme pengelolaan dana kesehatan dan dropping barang serta tenaga
kesehatan, yang meliputi perencanaan, pemanfaatan dan pengendalian sesuai
skala prioritas, tepat waktu dan tepat sasaran;
• hambatan dan kendala dalam pengelolaan dana kesehatan dan dropping barang
serta tenaga kesehatan
 Jika diperlukan informasi tambahan, dapat diberikan jawaban pada lembar tambahan
terpisah;
 Kueisoner ini wajib diparaf pada setiap halaman dan ditandatangani di akhir halaman
oleh Kepala Puskesmas/FKTP;
 Kuesioner ini diharapkan dapat diterima oleh Tim Pemeriksa BPK paling lambat pada
Jumat, 11 Oktober 2019.

I. INFORMASI UMUM FKTP

1. Nama fasilitas kesehatan
2. Status fasilitas kesehatan
3. Akreditasi
4. Alamat
5. Nomor telp/alamat email
*) coret yang tidak sesuai
: ……………………………………..............................
......................................................................................
.....................................................................................
: 1. BLUD/Non BLUD*)
2. Rawat Inap/Non Rawat Inap*)
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

DATA UMUM
1. Data Pegawai

Jumlah Pegawai
No Uraian s.d. s.d.
31-Des-2018 30-Jun-2019
A Berdasarkan profesi:
1 Dokter

3 dari 19
 Jumlah Pegawai
No Uraian s.d. s.d.
31-Des-2018 30-Jun-2019
a. Dokter ………………………………………….
b. Dokter ………………………………………….
c. Dokter ………………………………………….
2 Perawat
3 Apoteker
4 Asisten Apoteker
5 Tenaga Teknis Kefarmasian
6 Bidan
7 Tenaga Kesehatan Masyarakat
8 Tenaga Kesehatan Lingkungan
9 Analis Gizi
10 Teknisi Medis
11 Teknisi Biomedis
12 Asisten dan Tenaga Kesehatan
13 Tenaga Penunjang
14 Sanitarian
15 Nutrisionis
16 Fisioterapi
17 Radioteraipis
18 Analis Kesehatan dan Rekam Medis
19 Teknisi
20 Non Kesehatan
21 ……………………………………..
22 …………………………………………….
Jumlah A*
B Berdasarkan status kepegawaian:
1 PNS dan CPNS
2 Pegawai Tidak Tetap
Jumlah B*
*Jumlah A sama dengan jumlah B

2. Data anggaran pendapatan dan belanja yang dikelola

TA 2018 TA 2019 (Semester I)

No Sumber Dana Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi
% %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
A Pendapatan
1 Dana Kapitasi
2 Pendapatan DAK
Non Fisik/BOK Bidang
Kesehatan
3 Pendapatan dari
Dana Terkait
Kesehatan (Selain
Dana kapitasi dan
BOK)
a. Pendapatan BLUD
b. Pendapatan Klaim

4 dari 19
 TA 2018 TA 2019 (Semester I)
No Sumber Dana Anggaran Realisasi Anggaran Realisasi
% %
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
atas pelayanan
kesehatan
c. Pendapatan………
……………………..
d. Pendapatan………
……………………..
B Belanja
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang dan
Jasa
3 Belanja Modal

3. Data klaim atas pelayanan kesehatan yang diajukan ke BPJS dan diterima oleh puskesmas

No Klaim Penerimaan
Tahun
Tanggal Rp Tanggal Rp
2018 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
2019 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

5 dari 19
4. Data pembagian Jasa Pelayanan yang bersumber dari dana kapitasi

Tahun 2018 Tahun 2019 (s.d. semester 1)

Bulan Terima dari Tanggal Nilai Terima dari Tanggal Nilai
BPJS (Rp) pembagian Rp BPJS (Rp) pembagian Rp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

5. Data sarpras dan alkes yang dimiliki

No Uraian Keterangan
1 Gedung Puskesmas Luas …………… berdiri tahun ……….
2 Ruang Perawatan
a. Ruang ……………………….
b. Ruang ……………………….
c. Ruang ……………………….
d. Ruang ……………………….
3 Tempat Tidur …….. unit (………..……. dan ……………)
4 Kendaraan
a. Roda 4 …….. unit (ambulan……. dan mobil dinas …………)
b. Roda 2
c. …………………….
d. …………………….
5 Peralatan Kesehatan:
a. ………………………
b. …………………………
c. ……………………………..
d. ……………………………..
e. ……………………………..
f. ……………………………..
g. ……………………………..
h. ……………………………..
i. ……………………………..
j. ……………………………..

6 dari 19
6. Data peserta JKN dan pasien umum yang terdaftar
Jumlah
No Uraian s.d. s.d.
31-Des-2018 30-Jun-2019
1 PBI
2 Non PBI
3 Peserta Pekerja Penerima Upah (PNS, Anggota TNI, Polri, dll)
4 Pasien umum
5 Bukan Pekerja

7. Data 10 jenis penyakit teranyak dan yang dilayani

s.d. 31-Des-2018 s.d. 30-Jun-2019 Jumlah

No
Jenis/Nama Penyakit Jumlah pelayanan Jenis/Nama Penyakit Jumlah pelayanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

8. Data Dropping obat/vaksin/BMHP/alkes dan tenaga kesehatan yang diterima

Jumlah yang Tersedia
No Uraian s.d. 31- s.d. 30- Keterangan
Des-2018 Jun-2019
1 Obat
a. obat ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
b. obat ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
c. obat ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
2 Vaksin
a. Vaksin ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
b. Vaksin ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
c. Vaksin ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun

7 dari 19
 Jumlah yang Tersedia
No Uraian s.d. 31- s.d. 30- Keterangan
Des-2018 Jun-2019
……, dan sisa dipuskesmas …….
3 BMHP
a. BMHP ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
b. BMHP ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
c. BMHP ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
4 Alkes
a. Alkes ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
b. Alkes ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
c. Alkes ……………………. Tanggal terima…………, didistribusikan/
digunakan untuk ……. sebanyak ……… tahun
……, dan sisa dipuskesmas …….
5 PTT Provinsi/Kabupaten**
a. Dokter ………….. Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………... PTT Provinsi/Kabupaten**
b. Bidan ……………. Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………... PTT Provinsi/Kabupaten**
c. …………………………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………... PTT Provinsi/Kabupaten**
d. …………………………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………... PTT Provinsi/Kabupaten**
e. …………………………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………... PTT Provinsi/Kabupaten**
6 Nusantara sehat**
a. Dokter ………….. Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
b. Bidan Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
c. Apoteker Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
d. Kesling Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
e. ……..……………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
f. ……..……………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/
pada ………...
g. ……..……………… Tanggal terima…………, ditugaskan untuk/

8 dari 19
 Jumlah yang Tersedia
No Uraian s.d. 31- s.d. 30- Keterangan
Des-2018 Jun-2019
pada ………...
**pilih dan diisi sesuai kondisi yang ada

9. Capaian 12 sasaran SPM

s.d. s.d. s.d.
31-Des-2017 31-Des-2018 30-Jun-2019
No SPM
Tidak Tidak Tidak
Sasaran Standar Sasaran Standar Sasaran Standar
Standar Standar Standar
1 Pelayanan kesehatan
ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan
ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan
bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan
balita
5 Pelayanan kesehatan
pada usia pendidikan
dasar
6 Pelayanan kesehatan
pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan
pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan
penderita hipertensi
9 Pelayanan kesehatan
penderita Diabetes
Melitus
10 Pelayanan Kesehatan
orang dengan
gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan
orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan
orang dengan risiko
terinfeksi HIV

10. Jejaring kesehatan dibawah FKTP

Sebutkan berapa jumlah jejaring kesehatan yang berada di desa atau kelurahan yang melingkupi FKTP
(jumlah desa/keluaran, jumlah penduduk, jumlah fasilitas kesehatan di desa, petugas kesehatan yang
ditempatkan/bertugas di desa)

Jumlah
Faskes
No Nama Desa penduduk Petugas kesehatan
Desa
desa
1 Desa ……………..
2 Desa ……………..

9 dari 19
 Jumlah
Faskes
No Nama Desa penduduk Petugas kesehatan
Desa
desa
3 Desa ……………..
Dst………….

10 dari 19
Bagian II tentang pengelolaan dana dan dropping barang serta tenaga kesehatan:

1. Apakah FKTP dalam membuat perencanaan anggaran pendapatan dan belanja

pemanfaatan dana kapitasi/BOK/APBD/BLUD, terlebih dahulu dilakukan dengan
membuat perhitungan skala prioritas yang diadministrasikan/didokumentasikan dengan
lengkap?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya, apabila Tidak jelaskan bagaimana proses perencanaan yang dibuat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
2. Apakah proses perencanaan anggaran belanja untuk FKTP diawali oleh tingkat bawah
yaitu dari FKTP kemudian dilanjutkan prosesnya ke Dinas Kesehatan (bottom up
planning/perencanaan bawah ke atas) atau sebaliknya (top down planning/perencanaan
dari atas kebawah)?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya, apabila Tidak jelaskan bagaimana proses perencanaan yang dibuat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Apa yang menjadi pertimbangan FKTP dalam mengusulkan rencana pemenuhan
kebutuhan belanja tahun x+1 (belanja pemenuhan kebutuhan barang alkes, obat, jasa
pemeliharaan, belanja modal aset dan lain-lain)?
Jawaban:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Bagaimana proses perencanaan untuk penunjang kebutuhan program (seperti pemenuhan
kebutuhan vaksin dalam pelaksanaan program pemberian vaksin MR untuk anak, dan
lainnya) yang berasal dari program kementerian kesehatan?
Jawaban:
Jelaskan prosesnya

11 dari 19
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
5. Apakah FKTP membuat perencanaan anggaran belanja kegiatan/program, diklasifikasikan
sesuai sumber dananya (kapitasi/BOK/APBD/BLUD)?
Jawaban:
Ya, jelaskan alokasi masing-masing sumber dana, apabila Tidak jelaskan apa alasannya

a. Dana Kapitasi untuk belanja kegiatan/program ………….…………………………….

…………………………………………………………………………………………..
b. Dana BOK untuk belanja kegiatan/program ………….….…………………………….
…………………………………………………………………………………………..
c. Dana APBD untuk belanja kegiatan/program ………….…...………………………….
…………………………………………………………………………………………..
d. Dana BLUD untuk belanja kegiatan/program …………....…………………………….
…………………………………………………………………………………………..
6. Apakah FKTP dalam perencanaan anggaran belanja untuk tahun x+1 dengan melihat dan
mempertimbangkan capaian kinerja tahun lalu dan standar yang belum tercapai?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya beserta contohnya, apabila Tidak jelaskan alasannya

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
7. Apakah FKTP melakukan evaluasi atas tidak tercapainya target pendapatan kapitasi dan
klaim dana JKN yang menjadi haknya?, dan apakah hasil evaluasi tersebut dijadikan acuan
rencana perbaikan kinerja untuk meningkatkan pendapatan tahun x+1?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya beserta contohnya, apabila Tidak jelaskan alasannya

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

12 dari 19
8. Apakah FKTP telah membagi penggunaan dana FKTP sesuai proporsi yang telah
ditetapkan (60 jaspel dan 40 dana operasional), bagaimana proses pembagiannya?
Jawaban:
Jelaskan proses pembagian jaspel dan dana operasional, bagaimana jadwal pembagian
jaspel, dan dialokasikan untuk belanja apa saja dana operasional?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
9. Apakah FKTP mendapatkan sosialisasi terkait penerapan Permenkes Nomor 4 tahun 2019
tentang SPM, kapan dilakukan sosialisasi?, dan sejak kapan Permenkes tersebut digunakan
oleh FKTP sebagai dasar penilaian SPM?
Jawaban:
Ya, jelaskan waktu sosialisasi dan penerapan permenkes, apabila Tidak jelaskan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
10. Apakah FKTP atau Dinas Kesehatan melakukan evaluasi atas tidak tercapainya target
SPM?, dan apakah hasil evaluasi tersebut dijadikan acuan bagi perencanaan untuk
perbaikan kinerja dan capaian SPM tahun berikutnya?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya beserta contohnya, apabila Tidak jelaskan alasannya

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
11. Apakah FKTP telah mengalokasikan dana untuk pemeliharaan alat kesehatan dan aset
lainnya (kalibrasi atau perbaikan/pemeliharaan alat kesehatan dan aset lainnya)?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya, berapa kali dilaksanakan, apabila Tidak jelaskan alasannya dan
tindakan yang dilakukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

13 dari 19
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
12. Apakah FKTP telah mengalokasikan dan menggunakan dana untuk pembelian
obat/BMHP/vaksin dalam rangka pemenuhan kebutuhan obat/BMHP/vaksin yang tidak
dapat dipenuhi dari Dinas Kesehatan (karena obat kosong/kebutuhan mendesak)?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya, berapa kali dilaksanakan, dana apa yang digunakan, apabila Tidak
jelaskan alasannya tindakan yang dilakukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
13. Apakah FKTP telah membuat perencanaan dan menggunakan dana kapitasi/BOK/
APBD/BLUD untuk pembelian obat/BMHP/alat kesehatan dan benda lainnya yang
diperlukan pada saat pelaksanaan kegiatan SPM?
Jawaban:
Ya, jelaskan prosesnya, waktu dilaksanakan, dana apa yang digunakan dan sebutkan jenis
bahan yang dibeli sebagaimana tabel berikut, apabila Tidak jelaskan alasannya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Obat/BMHP/alat Sumber Tahun
No SPM Nilai
kesehatan yang dibeli dana pembelian
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Pelayanan kesehatan balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia
pendidikan dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
8 Pelayanan kesehatan penderita
hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Diabetes
Melitus
10 Pelayanan Kesehatan orang dengan
gangguan jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan
risiko

14 dari 19
 Obat/BMHP/alat Sumber Tahun
No SPM Nilai
kesehatan yang dibeli dana pembelian
terinfeksi HIV

14. Dalam kaitannya dengan capaian SPM yang tidak sesuai standar, sebutkan apa yang
menjadi penyebab (apakah tidak semua variabel dapat dilaksanakan atau penyebab lain)?
Jawaban:
a. Pelayanan kesehatan ibu hamil
Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

b. Pelayanan kesehatan ibu bersalin

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

c. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

d. Pelayanan kesehatan balita

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

15 dari 19
 Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar

e. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

f. Pelayanan kesehatan pada usia produktif

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

g. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

h. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

16 dari 19
 i. Pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus
Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

j. Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

k. Pelayanan kesehatan orang dengan TB

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

l. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

Jumlah
tidak Keterangan
Variabel yang tidak dilakukan Penyebab
sesuai
standar
Tahun 2018

Tahun 2019

15. Apakah yang menjadi penyebab/kendala bagi FKTP tidak mendapatkan alokasi dana
Kapitasi dengan optimal dari BPJS Kesehatan?
Jawaban:
Jelaskan, apa upaya yang telah dilakukan sebagai tindakan perbaikan

17 dari 19
 Tahun 2018
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tahun 2019
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
16. Apakah yang menjadi penyebab/kendala bagi FKTP tidak dapat segera mendapat
penggantian dana (klaim) atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan secara tepat waktu
dari BPJS Kesehatan?
Jawaban:
Jelaskan, apa upaya yang telah dilakukan sebagai tindakan perbaikan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
17. Adakah yang menjadi kendala bagi FKTP dalam pelaksanaan kegiatan/program yang
berkaitan dengan penerimaan dropping obat/vaksin/BMHP dan dropping tenaga kesehatan
(apakah karena pembagian dropping yang tidak tepat waktu, atau tidak tepat sasaran atau
tidak sesuai kebutuhan, atau sebab lain…….)?
Jawaban:
Ya, Jelaskan, apa upaya yang telah dilakukan sebagai tindakan perbaikan, apabila Tidak
sebutkan alasannya
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
18. Adakah barang hasil pengadaan melalui dana DAK yang diberikan oleh Dinas Kesehatan
kepada FKTP dan/atau barang dropping obat/vaksin/BMHP dan dropping tenaga
kesehatan ke FKTP yang tidak segera dapat dimanfaatkan sebagai menunjang kegiatan
pelayanan kesehatan FKTP (apakah karena barang yang diberikan tidak sesuai atau
memerlukan alat bantu lainnya untuk mengopesasikan/menggunakannya, tidak tepat waktu
diterima, atau tidak tepat sasaran atau tidak sesuai kebutuhan, atau sebab lain…….)?
Jawaban:

18 dari 19
 Ya, Jelaskan dan sebutkan jenisnya, upaya yang telah dilakukan terhadap barang yang
diberikan/didropping tersebut, apabila Tidak jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
19. Apakah barang yang diterima oleh FKTP dari hasil pengadaan Dinas Kesehatan baik
melalui sumber dana DAK dan APBD, telah sesuai dengan barang yang direncanakan dan
diusulkan oleh FKTP?
Jawaban:
Ya, Jelaskan dan sebutkan jenisnya, upaya yang telah dilakukan terhadap barang yang
diberikan namun tidak sesuai usulan, apabila Tidak jelaskan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
20. Apakah yang menjadi penyebab/kendala bagi FKTP dalam memanfaatkan dana
(Kapitasi/BOK/APBD/BLUD) sehingga masih terdapat saldo lebih, sementara itu sasaran
SPM dan Kinerja tidak tercapai sesuai target?
Jawaban:
Jelaskan, apa upaya yang telah dilakukan sebagai tindakan perbaikan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

…….……, ..… Oktober 2019

Kepala Puskesmas/FKTP

NIP

19 dari 19