FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT

1 = Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan

1 2 3 4 5
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos

1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
3=C

6 7 8 9 10 11 12 13
 Kode Kode Desa Kode Nomor
Kode Nama Faskes Nama Faskes
Kecamatan Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Faskes Telepon Email NPP
Faskes Tk.I Tk.I
(diisi petugas) petugas) Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, Gaji Pokok +

TMT Kerja No
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34