RUMAH SAKIT UMUM AL- ROHMAH Nama Lengkap Pasien

Jalan Achmad Yani no.37 Tanggal Lahir/ Umur

JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
Telp. 0333-397267 Fax. 0333-397361,
No RM.
Email: rs.alrohmah@gmail.com Ruang

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat Ruangan)

(Harap Dilengkapi Sebelum 24 Jam Pertama Pasien Masuk Ruang Rawat Inap)

Tiba diruangan : ………………………… Pukul : …………………………..

Pengkajian Tanggal : ………………………… Pukul : …………………………..
Sumber Data : Pasien , Keluarga , Lainnya ………………..
Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan brankar
Asal masuk :  UGD  Poli Spesialis  Poli umum  Rujukan ……………………….

A. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……..
 Riwayat Pengobatan/Perawatan Sebelumnya
Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan................................ Di mana ..........................

 Riwayat Penyakit Keluarga

 DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung  Stroke
 Lain – lain _____________________

3. Riwayat Alergi
ALERGI / REAKSI
 Tidak ada alergi
 Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………… Reaksi…………............ .................
 Alergi makanan, sebutkan………………………………………… Reaksi………………...……….………
 Alergi lainnya, sebutkan ......................................................... Reaksi…………................................
 Diberitahukan ke dokter/ farmasis/ dietisien (lingkari yang sesuai)  Ya, pukul…………..  Tidak
 Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah)  Ya  Tidak
 Tidak diketahui.

4. Status Psikososial
 Status Psikologis:
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih 
 Status mental:
 Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: …………………..........
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ……………………………………………
 Tak dapat dinilai
 Status Sosial:
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:......................... Hubungan:................. Telepon:.......................
 Status Ekonomi
 Asuransi  Biaya sendiri  Jaminan  Lainnya, Sebutkan………………………………………….

5. Status Spiritual
Kebutuhan ibadah: Sholat Berdo’a ……..
Kemampuan beribadah: Mandiri Dibantu Dibimbing ………
Halangan beribadah: Menstruasi Belum baligh Tidak berhalangan ………
Potensial kebutuhan beribadah: Bersuci Sholat Berdo’a ……..
 RUMAH SAKIT UMUM AL- ROHMAH Nama Lengkap Pasien
Jalan Achmad Yani no.37 Tanggal Lahir/ Umur
Telp. 0333-397267
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
No RM
Ruang

B. OBYEKTIF
1. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : …………..mmHg Respirasi : ……………………x/menit
- Nadi : …………..x/menit Spo2 : ……………………mmHg
- Suhu : ...................°C

2. Pengkajian Persistem :
A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain
__________.
b. Nyeri dada :  Tidak Ya, sebutkan _______________________
c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  palpitasi  edema, lokasi __________
e. Pulsasi :  kuat  lemah  Lain-lain ______________________

B. Respirasi
a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
c. Jenis pernafasan :  Pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ______
d. Irama napas :  Teratur  tidak teratur
e. kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  _______
f. Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain _____________________
b. Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu tambal
Lain-lain __________________
c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___
d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain ___________
e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. ____________

D. Neurologi
a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan __________________________
Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak
b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  keluar cairan Lain-lain: __________
Alat bantu pendengaran : tidak  ya
c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas  pelo
d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain _________
e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK
f. Kekuatan :  Kuat Lemah , Tonus Otot

E. Integument:
a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________
b. turgor :  baik  sedang  buruk
c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)
 RUMAH SAKIT UMUM AL- ROHMAH Nama Lengkap Pasien
Jalan Achmad Yani no.37 Tanggal Lahir/ Umur
Telp. 0333-397267
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
No RM
Ruang

3. Skrining Status Nutrisi

`1. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terkahir  Ya (1)  Tidak (0)
 1-5 kg 5-10 kg
2. Nafsu makan berkurang  Ya (1)  Tidak (0)
3. Pasien dengan kondisi khusus : Penurunan kesadaran,
gangguan ginjal, Cidera kepala berat, DM, sirosis hepatis,  Ya  Tidak
kanker
Bila skor ≥ 2 atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh petugas kompeten
 Ya Tidak

4. Kebutuhan Fungsional

No Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (Feeding)
2 Mandi (Bathing)
3 Perawatan diri (Grooming)
4 Berpakaian (Dressing)
5 Buang air kecil (Bowel)
6 Buang air besar (Bladder)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik turun tangga
0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan memotong, dll
2 = Mandiri
0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan bercukur
0 = Tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia
0 = Tergantung orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = Mandiri
0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan untuk bias duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
0 = Tidak Mampu
1 = Menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun mwnggunakan alat bantu seperti tongkat)
0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
Total Skore

Interprestasi hasil
 20 : Mandiri
 12-19 : Ketergantungan Ringan
 9-11 : Ketergantungan Sedang
 5-8 : Ketergantungan Berat
 0-4 : Letergantungan Total
 RUMAH SAKIT UMUM AL- ROHMAH Nama Lengkap Pasien
Jalan Achmad Yani no.37 Tanggal Lahir/ Umur
Telp. 0333-397267
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
No RM
Ruang

5. Kenyamanan

Nyeri/ tidak nyaman: Ya Tidak

Intensitas Durasi
Lokasi Pencetus Kualitas Pola Keterangan
(0-10) (menit)
1.
2.
3.

6. Perencanaan Pulang / Discharge Planning :

(dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

a. Pasien tinggal dengan siapa?  Sendiri Anak/Lain-lain,

sebutkan………………………………..………
b. Dimana letak kamar pasien dirumah?  Lantai dasar  Lantai dua/ tiga/
…………………………..
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?  Penerangan lampu cukup terang / kurang
 Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi  WC Jongkok/ duduk
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan…………………………..  Tidak
f. Apa diet makanan pasien?  Bebas Vegetarian  Khusus, sebutkan…………………..…….

7. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Integritas Perawatan diri  Pola tidur
 Jalan nafas/pertukaran gas Perfusi jaringan  Mobilitas/aktivitas
 Konflik peran Nyeri  Pengetahuan/komunikasi
 Keseimbangan cairan Hipertermi  Gangguan nutrisi
 Resiko cedera Gangguan eliminasi  Cemas
 Konsep diri Tumbuh kembang  Defisit spiritual
 Perfusi Cerebral ………………  …………………..

TTD DAN NAMA TERANG

PERAWAT

(……………….……………………….)