LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN KENYAMANAN
DI RUANG ANGGREK RSAD UDAYANA

OLEH :
Ngurah Prasetya

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

TAHUN AJARAN 2018 / 2019
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi Kenyaman
Rasa nyaman menurut Nursing intervention classification (2016:582) adalah
merasa kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,
lingkungan, dan sosial. Menurut Kolcaba 1992 (dalam Potter & Perry, 2010)
mengungkapkan kenyamanan atau rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah
terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan
nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistic yang mencakup empat aspek
yaitu :
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2) Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri
yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan
4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya bumi, temperature, warna, dan unsur alamiah lainnya

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan

kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan bantaun. Secara umum dalam
aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipotermi
atau hipertermi. Hal ini disebabkan karena kondiri nyeri, hipertermi atau hipotermi
merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang
ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.

2. Klsifikasi gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman

Gangguan kenyamanan digolongkan dari segi sifatnya yaitu : fisik, lingkungan,
dan sosial. Gangguan kenyamanan fisik misalnya kerusakan integritas jaringan,
infeksi, dan nyeri. Gangguan kenyamanan lingkungan seperti : resiko jatuh, cedera,
Fisiologi gangguan pemeuhan kebutuhan rasa nyaman
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan kenyamanan ( Nyeri )
a) Definisi nyeri

Pengalaman nyeri merupakan suatu hal yang kompleks mencakup aspek fisik,
emosional, dan kognitif. Nyeri adalah suatu hal yang bersifat subjektif dan personal.
Stimulus terhadap nyeri merupakan sesuatu yang bersifat fisik atau mental yang terjadi
secara alami. Nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan membutuhkan
energi. Nyeri dapat menganggu hubungan personal dan mempengaruhi pola hidup (Potter
& Perry, 2010). Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan bersifat akibat dari kerusakan jaringan yang actual atau potensial. Nyeri
merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual karena respon
individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu sama lain (
Asmadi, 2008)

Nyeri akut adalah sensori dalam emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association For The Study Of Pain): serangan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dprediksi dan berlangsung <6 bulan. Nyeri kronis adalah pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jarimgan
yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(International Association for the Studi of Pain): serangan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantsipasi atau prediksi dan
berlangsung >6 bulan (NOC, 2016)
b) Mengkaji Intensitas Nyeri
1. Skala Deskriptif Verbal (VDS)
Skala deskriptif verbal (VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai
lima kata pendeskripsian yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis.
Pendeskripsian ini dirangking dari “tidak nyeri” sampai “nyeri tidak tertahankan”.
Perawat menunjukan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas
nyeri terbaru yang ia rasakan (Potter & Perry, 2010).
 Gambar Skala Deskriptif Verbal

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri yang Tidak Tertahankan

Nyeri Ringan Sedang Berat

2. Skala Penilaian Numerik (NRS)

Skala penilaian numerik atau numeric rating scale (NRS) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10

 0 : tidak nyeri
 1 –3 : nyeri ringan
 4 – 6 : nyeri sedang
 7 – 10 : nyeri berat
3. Skala Nyeri Wajah
Skala wajah terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang menggambarkan wajah
yang sedang tersenyum (tidak merasa nyeri), kemudian secara bertahap meningkat
menjadi wajah kurang bahagia, wajah yang sangat sedih sampai wajah yang sangat
ketakutan (nyeri yang sangat) (Potter & Perry, 2010).
4. Patofisiologi
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan .
pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai
oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla
spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebsi. Apabila terjadi kerusakan jaringan,
maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang
membantu perbaikan jaringan yang rusakPerjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian
proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif yang merefleksikan
empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, tranmisi,modulasi dan persepsi,
dimana terjadinya stimuli yang kuat perifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf
pusat (cortex serebri)
a) Proses transduksi
Proses dimana stimulus noxius diubah ke impuls pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat
(noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ
tubuh. Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma
lainnya menyebabkan sensitisasi dari resptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya
zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan meninbulkan sensasi
nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensititasi perifer
b) Proses transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi
melalui serabut-serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis,
dimana impuls tersebut mengakami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh
tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. traktus
spinoretikularis teritama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam
dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.
Selain itu juga serabut-serabut saraf disini memiliki sinaps interneuron dengan saraf-
saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus
dan somatosensoris di cortex serebsi dan dirasakan sebagi persepsi nyeri.
c) Proses modulasi
Proses perubahan tranmisi nyeri terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan
otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan
oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis
merupakan proses asenden yang dikontrol otak. Amalgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri untuk analgesik
endorgen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada
setiap orang
d) Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, tranmisi dan
modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal
sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks
sebagai diskriminasi sensorik. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berperan
 untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon terhadap stimulus kuat secara
potensial merusak.
5. Fisiologis
Nyeri merupakan suatu bentuk peringatan akan adanya bahaya kerusakan jaringan .
pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksius yang diperantarai
oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer melalui medulla
spinalis, batang otak, thalamus dan korteks serebsi. Apabila terjadi kerusakan jaringan,
maka sistem nosiseptif akan bergeser fungsinya dari fungsi protektif menjadi fungsi yang
membantu perbaikan jaringan yang rusakPerjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian
proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif yang merefleksikan
empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, tranmisi,modulasi dan persepsi,
dimana terjadinya stimuli yang kuat perifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf
pusat (cortex serebri)
 Proses transduksi
Proses dimana stimulus noxius diubah ke impuls pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat
(noxion stimuli) seperti tekanan fisik kimia, suhu dirubah menjadi suatu aktifitas
listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ-organ
tubuh. Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma
lainnya menyebabkan sensitisasi dari resptor-reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya
zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan meninbulkan sensasi
nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensititasi perifer
 Proses transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensori sebagai lanjutan proses transduksi
melalui serabut-serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis,
dimana impuls tersebut mengakami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh
tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. traktus
spinoretikularis teritama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam
dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih difus dan melibatkan emosi.
Selain itu juga serabut-serabut saraf disini memiliki sinaps interneuron dengan saraf-
 saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus
dan somatosensoris di cortex serebsi dan dirasakan sebagi persepsi nyeri.
 Proses modulasi
Proses perubahan tranmisi nyeri terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan
otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan
oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis
merupakan proses asenden yang dikontrol otak. Amalgesik endogen (enkefalin,
endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri untuk analgesik
endorgen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada
setiap orang
 Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, tranmisi dan
modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal
sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks
sebagai diskriminasi sensorik. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berperan
untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri
adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon terhadap stimulus kuat secara
potensial merusak.
6. Klasifikasi
1.) Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu atau durasi terjadinya nyeri :
a) Nyeri akut
Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi dalam kurun waktu yang singkat,
biasanya kurang dari 6 bulan. Nyeri akut yang tidak diatasi secara 14 adekuat
mempunyai efek yang membahayakan di luar ketidaknyamanan yang
disebabkannya karena dapat mempengaruhi sistem pulmonary,
kardiovaskuler, gastrointestinal, endokrin, dan imonulogik (Potter & Perry,
2010).
b) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan. Nyeri
kronik berlangsung di luar waktu penyembuhan yang diperkirakan, karena
biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
 diarahkan pada penyebabnya. Jadi nyeri ini biasanya dikaitkan dengan
kerusakan jaringan. Nyeri kronik mengakibatkan supresi pada fungsi sistem
imun yang dapat meningkatkan pertumbuhan tumor, depresi, dan
ketidakmampuan.
2.) Klasifikasi nyeri berdasarkan sumber nyerinya
a) Nyeri nosiseptif
Nosiseptif berasal dari kata “noxsious/harmful nature” dan dalam hal ini
ujung saraf nosiseptif, menerima informasi tentang stimulus yang mampu
merusak jaringan. Nyeri nosiseptif berdifat tajam, dan berdenyut (Potter &
Perry, 2010).
b) Nyeri neuropatik
Nyeri neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel saraf. Nyeri
neuropatik terasa seperti terbakar kesemutan dan hipersensitif terhadap
sentuhan atau dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam, antara lain
nyeri somatik, nyeri yang umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di
bawah kulit (superficial) pada otot dan tulang. Macam lainnya adalah nyeri
menjalar (referred pain) yaitu nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh
letaknya dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri, biasanya dari cidera
organ visceral. Sedangkan nyeri visceral adalah nyeri yang berasal dari
bermacam-macam organ viscera dalam abdomen dan dada.
7. Etiologi
a. Trauma
 Mekanik : Rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami kerusakan,
misalnya akibat benturan, gesekan, luka
 Thermis : Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan
akibat panas, dingin. Misalnya api atau air panas
 Khermis : Nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam
atau basa kuat
 Elektrik : Nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot luka dan luka bakar
b. Neoplasma (bersifat jinak atau ganas seperti tumor)
c. Peradangan
d. Trauma psikologis
e. Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
f. Spasmus otot merupakan keadaan kontraksi yangtidak disadari atau tidak terkendali
sering menimbulkan rasa sakit
g. Post operasi setelah dilakukan pembedahan
8. Gejala klinis
Gejala Klinis
a. Gangguan tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Penafasan meningkat
h. Depresi
9. Pemeriksaan fisik
Pemerksaan fisik penting dilakukan agar mengetahui bagian mana dari tubuh pasien
10. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada
perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan
timbulnya rasa nyeri seperti :Melakukan peemeriksaan laboratorium, radiologi, EEG,
USG, ECG, rontgen
11. Penatalaksanaan
a) Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik ketegangan dan stress. Teknik
relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau
nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajnasi terbimbing klien
menciptakan kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga
secara bertahap kien dapat mengurangi rasa nyerinya
b) Teknik imajinasi terbimbing (guided imaginary)
 Imajinasi terbimbing adalah menggunakan imajinasi seseorang dalam suatu cara
yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif tertentu. Sebagai
contoh, imajinasi terbimbing
untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat terdiri atas penggabungan
nafas berirama lambat dengan suatu bayangan mental relaksasi dan
kenyamanan. Prosedurnya yaitu ciptakan lingkungan yang tenang, jaga privasi
pasien, usahakan tangan dan kaki pasien dalam keadaan rileks, minta pasien
untuk memejamkan mata dan usahakan agar pasien berkonsentrasi, minta pasien
menarik nafas melalui hidung secara perlahan-lahan sambil menghitung dalam
hati “hirup, dua, tiga”, selama pasien memejamkan mata, kemudian minta
pasien untuk membayangkan hal-hal yang menyenangkan atau keindahan, minta
pasien untuk menghembuskan udara melalui mulut dan membuka mata secara
perlahan-lahan sambil menghitung dalam hati “hembuskan, dua, tiga”, minta
pasien untuk mengulangi lagi sama seperti prosedur sebelumnya sebanyak tiga
kali selama lima menit (Patasik, Tangka & Rottie, 2013).
c) Teknik distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus
yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu distraksi visual (melihat
pemandangan, , menonton), ditraksi pendengaran (mendengarkan usik, suara
gemericik air), distraksi pernafasan (bernafas ritmik) dan distraksi intelektual
(bermain kartu)
d) Terapi pemberian analgesik
Pemberian obat analgesik sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti
pemberian obat analgesik non opoid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf
perifer di aderah luka dan menurunkan tingkatan inflamais, dan analgesic opioid
(morfin, kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan psien menjadi
lebih nyaman walapun terdapat nyeri

e) Memberikan kompres hangat

Kompres hangat adalah suatu metode dalam penggunaan suhu hangat yang
dapat menimbulkan efek fisiologis (Anugraheni, 2013). Kompres hangat dapat
digunakan pada pengobatan nyeri dan merelaksasikan otot-otot yang tegang.
Kompres hangat dilakukan dengan mempergunakan buli-buli panas atau kantong
air panas secara konduksi dimana terjadi pemindahan
panas dari buli-buli ke dalam tubuh sehingga akan menyebabkan pelebaran
pembuluh darah dan akan terjadi penurunan ketegangan otot sehingga nyeri
yang dirasakan akan berkurang atau hilang. Kompres hangat memiliki
beberapa pengaruh meliputi melebarkan pembuluh darah dan memperbaiki
peredaran daerah di dalam jaringan tersebut, pada otot panas memiliki efek
menurunkan ketegangan, meningkatkan sel darah putih secara total dan fenomena
reaksi peradangan serta adanya dilatasi
pembuluh darah yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi darah
serta peningkatan tekanan kapiler. Penggunaan kompres air hangat dapat
membuat sirkulasi darah lancar, vaskularisasi lancar dan terjadi vasodilatasi
yang membuat relaksasi pada otot karena otot mendapat nutrisi berlebih yang
dibawa oleh darah sehingga kontraksi otot menurun. Kompres hangat dengan
suhu 50 C – 0 C mengakibatkan terjadinya vasodilatasi yang bisa membuka
aliran darah membuat sirkulasi darah lancar kembali sehingga terjadi relaksasi
pada otot mengakibatkan kontraksi otot menurun (Anugraheni, 2013).
B. Konsep dasar asuhan keperawatan
1. Pengkajian ( data subyektif dan obyektif )
Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesa pada pasien. Data – data yang
dikumpulkan atau di kaji :
1) Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat,
agama, suhu bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor
nregristrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggungjawab
2) Status Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluahan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat kerumah sakit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan kenyamananngan
biasanya diawali dengan adanya nyeri atau rasa sakit, gelisah dan merasa
tidak nyaman
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanyakan apakah sebelumnya pasien pernah masuk RS dengan keluhan
yang sama
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama
3) Kebutuhan Bio – Psiko – Sosial – Spiritual
a. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
Kaji pasien mengenai arti sehat dan sakit bagi pasien, penegtahuan, status
kesehatan pasien saat ini
b. Pola metabolic – nutrisi
Kaji pasien mengenai kebiasaan jumlah makan dna kudapan, jenis dan
jumlah (makanan dan minuman), pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam
terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan
c. Pola eliminasi
Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi jumlah (cc), warna, bau, nyeri, mokturia,
kemampuan megontrol BAK, adanya perubahan lain
Kebiasaan pola air besar : frekuensi, jumlah (cc), warna , bau, nyeri, mokturia,
kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
d. Gerak dan aktifitas
Kaji pasien mengenai aktifitas kehidupan sehari – hari, kemampuan untuk merawat
diri sendiri ( berpakian , mandi, makan, kamar mandi), mandiri, bergantung, atau perlu
bantuan, penggunaaan alat bantu (kruk, kaki tiga )
e. Pola istirahat tidur
Kaji pasien mengenai kebiasan tidur sehari – hari ( jumlah waktu tidur, jam tidur dan
bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran). Data pemeriksaan
fisik ( lesu, kantung mata, keadaan umkum mengantuk)
f. Pola persepsi - kognitif
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentang indra khusus (peneglihatan, penciuman, pendengaran, perasa,
peraba)
 Penggunaan alat bantu indra
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkjian nyeri secara komprehensif)
 Keyakinan budaya terhadap nyeri
 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
 Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)
g. Pola konsep diri – persepsi diri
Kaji pasien mengenai :
 Keadaan sosial : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok soaial
 Identitas personal : penjelasaan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
 Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yang disukai dan tidak)
 Harga diri : perasaan mengenai diri sendir
  Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri,murung, tidak mau
berinteraksi)
h. Pola hubungan – peran
Kaji pasien mengenai :
 Gambaran tentabg peran berkiatan dengan keluarga, taman, kerja,
 Kepuasan/ketidakpuasan menjalalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Orang terdekan dengan klien
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
i. Pola reproduksi – seksualitas
Kaji pasien mengenai :
 Masalah atau perhatian seksual
 Menstruasi, jumlah anak , jumlah suami/ istri
 Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, pelukan, sentuhan dll)
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
 Efek terhadap kesehatan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rectum)
j. Pola toleransi terhadap strees – koping
Kaji pasien dengan :
 Sifat pencentus strees yang dirasakan baru – baru ini
 Tingkat strees yang dirasakan
 Gambaran respon umum dan khusus terhadap strees
  Strategi mengatasi strees yang biasa digunakan dan keefektifannya
 Strategi koping yang biasa digunakan
 Penhetahuan dan penggunaan teknik manajemen strees
 Hubungan manajemen strees dengan keluarga
k. Pola keyakinan – nilai
Kaji pasien mengenai :
 Latar belakang budaya
 Status ekonomi, perilaku kesehatan, yang berkaiatan dengan kelompok budaya
 Tujuan kehidupan bagi pasien
 Peningnya agama / spiritualitas
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritual
 Keyakinan dalam budaya ( mitos, kepercayaan, larangan, adat)yang dapat
mempengaruhi kesehatan
A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Kaji keadaan umum pasien, tingkat kesadaran pasien, kaji GCS
b. Tanda-tanda vital : Kaji suhu,nadi, pernafasan dan tekanan darah
c. Keadaan fisik :
a) Kepala dan leher :
 Kepala : Inspeksi kebersihan rambut, kesimetrisan bentuk kepala. Palpasi
adanya nyeri tekan, pembengkakan/penonjolan
 Leher : Inspeksi adanya lesi, kesimetrisan leher, pembesaran vena
jugularis, adanya pembengkakan. Palpasi adanya nyeri tekan, pembesaran
kelenjar tiroid
b) Mata : Inspeksi kesimetrisan mata, konjungtiva, sklera, pupil, palpebra dan
palapasi adanya nyeri tekan
c) Hidung : inspeksi kesimetrisan bentuk hidung, kebersihan hidung, pernafasan
cuping hidung, pembengkakan. Palpasi adanya nyeri tekan
d) Telinga : Inspeksi kesimetrisan bentuk telinga, adanya lesi, pembengkakan,
kebersihan telinga. Palpasi adanya nyeri tekan
e) Mulut : Inspeksi kesimetrisan bentuk mulut, mukosa bibir, kelengkapan gigi, adanya
karies dan stomatitis. Palpasi adanya nyeri tekan disekitar mulut dan pipi
f) Dada : Inspeksi kesimetrisan bentuk dada, adanya lesi, adanya pembengkakan, adanya
hiperpigmentasi. Palpasi adanya nyeri tekan, benjolan. Auskultasi suara jantung paru,
kaji adanya suara tambahan pada pernafasan dan jantung
g) Abdomen : Inspeksi adanya lesi, bentuk abdomen, pembengakakan. Palpasi adanya
nyeri tekan pada 9 regio, benjolan. Auskultasi suara bising usus
h) Genetalia : Inspeksi bentuk genetalia, kebersihan genetalia, adanya lesi,
pembengkakan. Palpasi adanya benjolan dan nyeri tekan
i) Integumen : Inspeksi kelembapan, kebersihan, warna kulit, adanya lesi, adanya
hiperpigmentasi, adanya bekas luka. Kaji elastisitas turgor kulit. Palpasi adanya nyeri
tekan dan benjolan
j) Ekstermitas
Atas : Inspeksi kesimetrisan bentuk tangan, adanya lesi. Palpasi adanya nyeri tekan
Bawah : inspeksi kesimetrisan bentuk kaki, adanya pembengkakan, adanya lesi.
Palpasi adanya nyeri tekan, edema
k) Neurologis : Kaji status mental emosi pasien, kaji fungsi setiap saraf kranial pasien,
kaji pemeriksaan refleks seperti tricep bisep, patella, babinski.

B. Pemeriksaan Penunjang
Melakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kebutuhan pasien seperti
pemerikasaan penunjang laboratorium, radiologi, rontgen, EEG, USG, ECG

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan kebutuhan rasa nyaman nyeri
3. Rencana Tindakan ( Intervensi )
No Tujuan Intervensi Rasional
Dx dan
kriteria hasil
1. Setelah diberikan 1. Observasi 1. Mengetahui
asuhan keperawatan efektifitas cara seberapa dosis
selama ..x 24 jam pemberian obat obat yang harus
diharapkan yang sesuai diberikan
penurunan skala 2. Monitor pasien 2. Mengetahui efek
nyeri dengan kriteria mengenai efek samping dari
hasil : terapeutik obat terapeutik obat
1. Penurunan skala 3. Pantau pemberian 3. Menjaga asupan
nyeri obat obat yang
2. Pasien bisa 4. Anjurkan pasien diminum oleh
beristirahat untuk melakukan pasien
3. Meningkatkan distraksi nafas 4. Memusatkan
kenyamanan dalam kembali
pasien 5. Berikan formasi perhatian dan
mengenai dapat
penggunaan obat meningkatkan
bebas koping
6. Berikan informasi 5. Membatasi
mengenai pasien untuk
pembatasam tidak meminum
gerakan obat selain resep
7. Kolaborasikan dokter
dengan pasien 6. Membatasi
untuk memilih dan aktivitas pasien
mengimplementas untuk bergerak
ikan tindakan 7. Membantu
pasien dalam
 untuk menurunkan mengatasi
nyeri nyerinya

1. Implementasi
Implementasi merukan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan
keperawatan
a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan
merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan
b.Delegatif: tindakan keperawatan atas instruksi yang diberikan oleh petugas
kesehatan yang berwenang.
c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan
pada keputusan bersama.
( implementasi menyesuaikn dengan intervensi )
2. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan yang terencanakan kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan, dengan cara melibatkan pasen yang nantinya
diharapkan dapat memperoleh evaluasi disetiap diagnosa sebagai berikut.
No dx Evaluasi
1 S : Evaluasi perasaan atau keluhan yang dikeluhkan pasien secara
subjektif setelah diberikan implementasi
- Pasien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah bisa beristirahat
- Pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman
O : Evaluasi keadaan pasien dengan pengamatan dari perawat secara
objektif
- Ekspresi nyeri pada wajah pasien berkurang
- Keadaan pasien terlihat lebih segar dan tidak lemas karena tidur
cukup
- Pasien terlihat lebih nyaman
A : Analisa masalah klien oleh perawat setelah mengetahui respon
secara subjektif dan objektif. Apakah masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian atau masalah belum teratasi
- Masalah teratasi sebagian
P : Perencanaan selanjutnya yang akan diberikan kepada pasien.
Apakah perencanaan keperawatan dipertahankan, perencanaan
keperawatan dimodifikasi atau melanjutkan perencanaan
keperawatan yang lainnya
- Pertahankan intervensi keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika
Bahrudin, Mochamad. 2017. Jurnal Patofisiologi Nyeri (Pain). Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang, Vol 1, No.1, hlm.8-9
Bulechek, Gloria., et al. 2016. Nursing interventions classificiation (NIC) edisi ke-6.
Elseiver (Singapore) Pte.Ltd
Moorhead, Sue., et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) edisi ke-5.
Elseiver (Singapore) Pte.Ltd
Potter & Perry. 2010. Fundamental Keperawatan (3 Vol Set) Edisi Bahasa Indonesia.
Elseiver (Singapore) Pte.Ltd