Anggota :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. Cicih
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SR ( sekolah rakyat)
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Suku Bangsa : Sunda
Alamat :Kp. Nanggeleng RT.04 RW.13 Kelurahan Nanggeleng
Kec. Citamiang Kota Sukabumi
Tanggal pengkajian : 9 Januari 2015
B. Status Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah kaki. Rasa nyeri yang
dirasakan klien pada saat dikaji adalah sebagai berikut.
P: Nyeri dirasakan klien akan bertambah jika klien beraktivitas dan nyeri
dapat berkurang jika klien beistirahat.
Q: Nyeri yang dirasakan klien terasa seperti berdenyut- denyut.
R: Regio nyeri yang dirasakan yaitu pada pinggang dan pinggul dan
menjalar sampai ke ekstremitas.
S: Skala nyeri yang dirasakan oleh klien pada saat dikaji bernilai 2 dari 5
skala yang ada, dimana klien merasakan sakit sedang dan klien masih
dapat beraktivitas.
T: Rasa nyeri yang dirasakan klien tersebut bersifat hilang timbul dan
dapat berlangsung terus menerus.
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: keluarga dengan penyakit yang sama.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah: 130/90 mmhg
- Respirasi: 22x/ menit
- Nadi: 85x/ menit
- Berat badan : 45 kg
- Suhu : 36,5 0C
- Tes asam urat : 7 mg/dl
2. Sistem Penginderaan
a. Indera Pendengaran
Fungsi pendengaranmasih normal, klien dapat mendengar dengan jelas
apa yang sedang diperbincangkan.
b. Indera Penglihatan
Klien mengatakan sudah masih dapat dengan jelas melihat dan klien
mampu membaca Alqur’an.
c. Indera Penciuman dan Pengecapan
Klien mengatakan fungsi penciuman masih baik,
3. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran klien compos mentis, tidak ada gangguan pendengaran,
dan penglihatan.
4. Sistem Kardiovaskuler
Pada saat dikaji, TD klien 130/90 mmHg dan nadi 85x/menit. Bunyi
jantung klien normal tidak terdapat bunyi tambahan.
5. Sistem Respirasi
Respirasi Rate 22x/ menit. Klien tidak mengeluh sesak atau kesulitan
dalam bernafas dengan Pengembangan dada simetris dan bunyi nafas
vesikuler.
6. Sistem Gastrointestinal
Pada mulut klien tidak terdapat stomatitis maupun bibir pecah-pecah.
Klien pun tidak mengeluh nyeri pada lambung, mual atau keluhan lainnya.
Pengecapan masih baik karena klien masih mampu memebedakan rasa
makanan.Klien tidak menggunakan gigi palsu, namun ada beberapa gigi
yang sudah tanggal. Hanya saja klien sering merasa malas untuk makan,
sehinga tidak jarang klien telat untuk makan dan porsi makan pun hanya
habis setengah porsi.
7. Sistem Reproduksi
Pada saat mulai menopause klien mengatakan tidak menderita keluhan
apapun. Payudara terlihat turun dan mengalami atrofi.
8. Sistem Genitourinaria
Klien mengatakan pada saat BAK tidak mengalami keluhan apapun seperti
nyeri, tetapi frekuensi klien untuk berkemih menjadi semakin meningkat.
9. Sistem Integumen
Kulit klien tampak berkerut atau keriput yang tampak jelas pada area
wajah dan tangan. Kulit mengalami penurunan, turgor kulit berkurang,
permukaan kulit kasar dan bersisik, warna kulit pun berwarna agak gelap.
10. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan klien terbatas terutama pada ekstremitas bawah, yang
menyebabkan klien harus berhati-hati dalam berjalan atau beraktivitas.
Ekstremitas bagian atas klien tidak memilki keluhan apaapun. Klien dapat
bergerak leluasa dengan ekstremitas atasnya.
11. Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit DM maupun penyakit
hormonal lainnya.
Klien menyatakan kalau klien sering merasa gelisah dan sering sulit
tidur.
c) Spiritual
Klien beragama islam, klien menyadari tentang kematian yang akan di
alami olehnya, klien berharap bisa melakukan ibadah dengan khusuk, dan
klien berharap agar ibadahnya dapat menjadi bekal di akhirat nanti.
G. Pengkajian Fungsional
a. KATZ indeks
KETERANGAN :
Klien termasuk kategori mandiri sebagian dengan jumlah 125
Tujuan : Setelah tindakan keperawatan selama 4 hari nyeri klien berkurang atau
hilang
Kriteria :
- mengungkapkan nyeri berkurang
- dapat tidur dan berpartisipasi dalam aktifitas
- terlihat rileks
Intervensi ;
a. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi nyeri dan intensitas. Catat faktor yang
mempercepat tanda tanda nyeri
b. Biarkan klien mengambil posisi yang nyaman pada waktu istirahat ataupun
tidur
c. Anjurkan klien mandi air hangat , sediakan waslap untuk kompres sendi
d. berikan masase lembut
e. kolaborasi pemberian obat-obatan seperti : allopurinol, ibuprofen, vitamin B1.
Implementasi :
Tanggal 9 Januari 2015
a. Mengkaji keluhan nyeri, mencatat lokasi nyeri dan intensitas. Mencatat faktor
yang mempercepat tanda tanda nyeri
b. Membiarkan klien mengambil posisi yang nyaman pada waktu istirahat
ataupun tidur
c. Menganjurkan klien mandi air hangat , sediakan waslap untuk kompres sendi
d. Memberikan masase lembut
e. Kerjasama dengan petugas kesehatan panti pemberian obat allopurinol,
ibuprofen, vitamin B1.
Evaluasi :
Tanggal 10 Januari 2015
a. Klien mengeluh nyeri saat berjalan, nyeri sedang terbatas pada sendi.
b. Klien mengatakan kalau untuk duduk atau terlentang posisi yang nyaman
c. Mengatakan akan mencoba mandi dengan air hangat
d. Klien mengatakan nyaman bila di masase
e. Klien diberi obat allopurinol, ibuprofen, vitamin B1 dosis masing-masing 3 x
1 tablet
V. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal 11 Januari 2015
Diagnosa 1
S : Klien mengatakan mengerti cara agar nyerinya berkurang yaitu mandi air hangat,
masase ringan, minum obat yang diberikan, mengatur posisi kaki lurus .
Klien mengatakan sudah agak berkurang nyerinya, dibandingkan dengan hari
kemarin.
O : Obat yang diberikan oleh petugas sudah berkurang jumlahnya, sendi ditekan klien
tidak mengalami kesakitan
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi b,c,d,e
Diagnose 2
S : Klien mengatakan sudah mengerti pentingnya nutrisi, dan harus makan 3 kali
sehari, serta makan sayuran yang berserat
O : Saat ditanya, klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan .Klien masih
menghabiskan ¾ porsi yang disediakan. BB masih tetap 45 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : Kerjasama dengan pendamping tentang menu klien.
Diagnose 2
S : Klien mengatakan makan sedikit-sedikit tapi sering
O : Porsi yang disediakan dihabiskan ¾ bagaian. Klien makan 3 kali sehari. BB 35 kg.
A : masalah teratasi sebagian
P : Kerjasama dengan pendamping wisma Arjuna untuk memantau kebutuhan nutrisi
klien serta BB klien setelah 1 – 2 bulan.