EVALUASI AP RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ……………………………..

NO. CM : ……………………………..

TIM TELUSUR : .............................................

TANGGAL : .............................................

N SASARAN MATERI YA TIDAK KETERANGAN

O
1  Pimpinan RS Melaksanakan asesmen
 Kepala Unit Rawat awal pasien termasuk:
Inap  Riwayat kesehatan
 Kepala Unit Rekam  Pemeriksaan fisik
2 Medis Melaksanakan asesmen
 Pelaksana medis psikologis
3  Pelaksana Melaksanakan asesmen
keperawatan sosial ekonomi
4  Pelaksana Rekam Menetapkan diagnosis
Medis berdasarkan asesmen
5  Pimpinan RS Melaksanakan asesmen
 Kepala Unit Rawat awal meliputi riwayat
Jalan kesehatan, pemeriksaan
 Kepala Unit Rawat fisik dan asesmen lain
Inap yang terdokumentasi,
 Kepala Unit Rekam untuk menetapkan
Medis kebutuhan medis pasien
6  Pelaksana medis Melaksanakan asesmen
 Pelaksana keperawatan yang
keperawatan terdokumentasi, untuk
menetapkan kebutuhan
keperawatan pasien,
serta asesmen lain
sesuai kebutuhan pasien
7 Mencatat kebutuhan
medis dalam rekam
medis
8 Mencatat kebutuhan
keperawatan dalam rekam
medis
 Pimpinan rumah Melaksanakan asesmen
sakit medis awal
 Ketua kelompok dilaksanakan dalam 24
dan staf medis jam pertama sejak rawat
 Kepala unit/kepala inap atau lebih cepat
ruang dan Melaksanakan asesmen
 pelaksana keperawatan awal
keperawatan dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat
Melaksanakan asesmen
awal medis yang
dilakukan sebelum pasien
 di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah
sakit, yang tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah
diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah
diulangi
Melaksanakan pencatatan
perubahan kondisi pasien
yang signifikan untuk
asesmen yang dilakukan
kurang dari 30 hari, pada
saat pasien masuk rawat
inap
 Pimpinan rumah Melaksanakan pencatatan
sakit temuan dari asesmen
 Ketua kelompok pada rekam medis
dan staf medis Adakah Kemudahan
 Kepala unit/kepala dalam menemukan
ruang dan kembali hasil asesmen
 pelaksana di rekam medis oleh
keperawatan mereka yang
memberikan pelayanan
kepada pasien
Melaksanakan asesmen
medis yang dicatat
dalam rekam medis
dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat
inap
Melaksanakan asesmen
keperawatan yang dicatat
dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap
 Pimpinan rumah Melaksanakan asesmen
sakit medis sebelum operasi
 Ketua kelompok bagi pasien yang
dan staf medis direncanakan operasi
 Kepala unit/kepala Pencatatan Hasil
ruang unit asesmen medis dalam
kerja terkait rekam medis sebelum
operasi dimulai
 Pimpinan rumah  Melaksanakan
sakit asesmen nutrisi lebih
 Ketua kelompok lanjut
dan staf medis Menetapkan risiko
 Kepala unit/kepala nutrisional sebagai hasil
ruang unit asesmen awal
kerja terkait Melaksanakan asesmen
 Pelaksana gizi untuk pasien dengan
keperawatan risiko nutrisional
Menyusun kriteria oleh
staf yang kompeten
Pelaksanaan asesmen
fungsional lebih lanjut
oleh staf yang kompeten
 Menetapkan risiko
fungsional sebagai hasil
asesmen awal
Melaksanakan asesmen
fungsional untuk pasien
dengan risiko fungsional
 Pimpinan rumah Melaksanakan asesmen
sakit nyeri
 Ketua kelompok Menindak lanjuti atas hasil
dan staf medis asesmen nyeri
 Kepala unit/kepala Hasil asesmen nyeri
ruang unit dicatat dalam
kerja terkait rekam medis beserta
 Pelaksana tindak lanjutnya
keperawatan
 Pimpinan rumah Melaksanakan asesmen
sakit bagi pasien yang akan
 Ketua kelompok meninggal
dan staf medis
 Kepala Memberikan Pelayanan
unit/kepala ruang sesuai dengan hasil
asesmen
unit kerja terkait
 Pelaksana Pencatatan Hasil
keperawatan asesmen dalam rekam
medis
 Pimpinan rumah Melaksanakan rujukan
sakit bila teridentifikasi
 Ketua kelompok adanya kebutuhan
dan staf medis tambahan asesmen
 Kepala unit/kepala khusus
ruang unit kerja Mencatat hasil asesmen
terkait khusus di
 Pelaksana dalam rekam medis
keperawatan
 Pimpinan rumah Melaksanakan
sakit identifikasi pasien yang
 Ketua kelompok pemulangannya kritis
dan staf medis Adanya bukti rencana
 Kepala unit/kepala pemulangan yang dimulai
ruang unit sejak penerimaan pasien
kerja terkait rawat inap
 Pelaksana
keperawatan
N SASARAN MATERI YA TIDAK KETERANGAN
O
 Pimpinan rumah Melaksanakan
sakit asesmen ulang untuk
 Ketua kelompok menentukan respons
dan staf medis pasien terhadap
 Kepala pengobatan
unit/kepala ruang Melaksanakan
unit kerja terkait asesmen ulang untuk
 Pelaksana Perencanaan
keperawatan pengobatan lanjutan
atau pemulangan
pasien
Melaksanakan
asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan
kondisi pasien dan
bilamana terjadi
perubahan yang
signifikan pada
kondisi mereka,
rencana asuhan,
kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah
sakit
Melaksanakan
asesmen ulang oeh
dokter sekurang-
kurangnya setiap hari,
termasuk akhir
minggu, selama fase
akut dari perawatan
dan pengobatannya.
Adanya bukti
pelaksanaan asesmen
ulang
didokumentasikan
dalam rekam medis
pasien
NO SASARAN MATERI YA TIDAK KETERANGAN
 Pimpinan Pelaksanaan asesmen
rumah sakit gawat darurat oleh
petugas yang
 Ketua kompeten
kelompok dan Pelaksanaan asesmen
staf medis keperawatan oleh
mereka yang
 Kepala kompeten
unit/kepala Pelaksanaan
ruang unit bahwa mereka
yang kompeten
kerja terkait melaksanakan
 Pelaksana asesmen dan
asesmen ulang
keperawatan terhadap pasien,
dan tanggung
jawabnya ditetapkan
secara tertulis