PENGISIAN FORMULIR SURGICAL SAFETY

BLUD
CHECKLIST

BLUD No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD PALABUHANRATU 445/096/ - 1/1
KABUPATEN SUKABUMI SPP.I.V.KARS.RS.PAB/
3204053/2015
Ditetapkan oleh :
Tanggal Terbit : Direktur BLUD RSUD Palabuhanratu
SPO
01 Juli 2015
dr. H. Asep Rustandi
NIP. 196106261989031006
Pengertian Kegiatan yang dilakukan oleh tim bedah dan tim anestesi dari mulai sebelum
induksi anestesi sampai dengan sebelum meninggalkan kamar operasi.
Tujuan Format surgical safety checklist dapat dibuat dengan lengkap, sesuai dengan
prosedur pengisian rekam medis.
Kebijakan Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Bedah di IBS BLUD
RSUD Palabuhanratu No : 445/005/SPP.I.V.KARS.RS.PAB/3204053/2015
Prosedur 1. Siapkan formulir surgical safety checklist sebelum pasien masuk ke kamar
operasi.
2. Isi formulir pada kolom sign in oleh perawat & ahli anestesi pada saat
sebelum induksi anestesi, setelah dilakukan tindakan sesuai daftar ceklis
dalam format
3. Isi formulir pada kolom time out oleh perawat sirkuler setelah tim bedah
dan ahli anestesi saling mengkomunikasikan sesuai isi dalam format.
4. Isi formulir pada kolom sign out oleh tim bedah dan anestesi setelah
dilakukan pengecekan alat/instrument dan setelah penutupan luka operasi
5. Lengkapi dan tanda tangani formulir oleh tim bedah dan anestesi setelah
selesai operasi.
6. Sertakan dalam catatan rekam medis pasien.

Unit Terkait Anestesi