BAB 3

Kesehatan Dunia Seputar

Dermatologi
Roderick J. Hay

Kata “global/dunia” yang menggambarkan sesuatu yang bersifat

luas di seluruh dunia bukanlah suatu konsep yang sulit dipahami,
sedangkan istilah “kesehatan” seringkali disalah artikan secara sederhana
sebagai kondisi bebas dari penyakit. Namun kesehatan dan penyakit
bukan serta merta merupakan lawan arti, suatu hal yang ditangkap dari
pernyataan misi WHO yang bertujuan bagi promosi kesehatan. Definisi
kesehatan menurut WHO, yang digunakan secara luas sebagai deskripsi
definitif kesehatan, menyatakan bahwa kesehatan merupakan suatu
kondisi yang lengkap secara fisik, mental dan kehidupan sosial sebagai
manusia dan tidak melulu merupakan kondisi tidak adanya penyakit atau
kelemahan. Sehingga kesehatan dunia menggambarkan misi dunia untuk
meningkatkan kesejahteraan manusia sepenuhnya.

SALING KETERGANTUNGAN DUNIA DAN KESEHATAN

Dasar rasional dari ide tersebut adalah sederhana dimana tidak
ada suatu bangsa atau wilayah yang merupakan suatu pulau tersendiri
dalam hal kesehatan; apa yang mempengaruhi suatu negara juga dapat,
dalam waktu tertentu, mempengaruhi negara lainnya. Saat ini terdapat
suatu usaha dengan persetujuan bersama untuk mengikuti perkembangan
penyebaran internasional dari HIV atau avian influenza. Keduanya
memberikan resiko kesehatan bagi dunia, itulah sebabnya persebarannya
dilacak secara teratur dengan terperinci. Penyebaran dari penyakit ini
mulai terjadi dan akan selalu muncul akibat kombinasi baik faktor sosial
maupun ekonomi dan pergerakan populasi dan individu secara umum.
Secara historis, penyakit infeksius yang menyebar secara cepat dan

1
menyebabkan kekacauan secara umum dihasilkan dari suatu pergerakan
individu yang relatif kecil dan seringkali tidak disadari dan bukan
merupakan akibat dari perpindahan individu dalam jumlah besar. Sebagai
contoh, dampak dari suatu wabah lokal plak bubonic (plak akibat
leptospirosis) terjadi di Eropa Tengah yang mengepung Genoese garrison
di Caffa, di Crimea, yang terbawa oleh kapal yang membawa inang tikus
yang mana tidak pernah diperkirakan terjadi. Epidemik selanjutnya
disebabkan oleh Yersinia pestis, yang disebut sebagai Kematian Hitam,
menurunkan jumlah populasi Eropa lebih dari sepertiganya pada 2 tahun
setelahnya. Selain mengakibatkan mortalitas dan tekanan, kondisi ini
menyebabkan suatu perubahan kondisi sosial dan ekonomi yang terjadi
jauh lebih lama dari epidemi itu sendiri. Memprediksi dan melacak
perjalanan infeksi secara internasional saat ini merupakan kunci penting
dalam surveillance dunia.
Namun, masalah kesehatan dunia dan penyakit tidak terbatas pada
infeksi, meskipun kecenderungan untuk menyebar lebih jelas terlihat pada
kelompok tersebut; namun kondisi non-infeksi yang bersifat kronis juga
merupakan masalah dunia. Peningkatan tajam dari prevalensi diabetes
mellitus tipe 2 pada populasi tua merupakan salah satu contoh masalah
yang ada. Kesehatan dunia dipengaruhi oleh faktor lainnya yang meiputi
dampak terhadap perubahan sosial, ekonomi dan lingkungan yang terjadi
pada masyarakat. Hal ini mencerminkan fakta bahwa populasi manusia
tidak lagi terisolasi secara sosial dibandingkan secara geografis, namun
menunjukkan adanya suatu saling ketergantungan antara apa yang terjadi
di Kazakhstan, pada waktu tertentu, dengan apa yang terjadi di kota New
York. Pada kasus diabetes, penyebab perubahan status kesehatannya
berbeda; persebaran internasional dan adopsi kebiasaan diet ala Barat,
pada akhirnya, cukup berdampak pada perubahan tersebut. Trend
penentu kesehatan antara lain : diet, gaya hidup atau pemanasan global
merupakan contoh faktor resiko non-infeksi yang dapat mempengaruhi

2
kesehatan dunia. Persebaran resiko secara internasional dapat melalui
beberapa jalur, seringkali terjadi secara simultan.
Pada beberapa bagian Eropa dan Amerika Serikat, penurunan
kasus tuberkulosis merupakan penanda perbaikan ekonomi pada abad ke
dua puluh, penurunan utama pada insidensi penyakit yang diikuti dengan
penurunan tingkat mortalitas mengalami percepatan dalam beberapa
tahun setelah dikembangkan suatu treatment spesifik seperti streptomisin
atau sejak dikenalkan imunisasi BCG. Perkembangan kesehatan
menggambarkan perubahan sosial yang besar yang terjadi selama era
tersebut, misalnya ketetapan mengenai ketersediaan dan suplai air yang
dapat diberikan serta drainase, skema pemanasan, perumahan yang lebih
baik dan nutrisi. Sedangkan peningkatan kemakmuran dan perubahan
sosial yang mengikutinya yang dipengaruhi oleh industrialisasi bangsa
Barat pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20 memberikan suatu
dampak yang besar, khususnya berupa dampak baik dalam peningkatan
kualitas kesehatan, secara internasional manfaatnya secara relatif
terbatas dan tidak dapat dicapai di seluruh dunia; dimana sejumlah area
yang luas di dunia tidak mendapat manfaat dari perubahan tersebut. Pada
laporan terakhir yang diajukan oleh Michael Marmot, pengaruh terhadap
kondisi sosial dan ekonomi selanjutnya baik secara nasional maupun
dunia secara jelas ditunjukkan dalam laporan tersebut dan kondisi sosial
dan ekonomi yang buruk sangat berhubungan dengan indikator kesehatan
yang buruk, misalnya tingkat mortalitas ibu dan anak yang tinggi. Penulis
tersebut menyebutkan Swedia sebagai contoh negara yang mengadopsi
kebijakan dimana dengan menciptakan kondisi sosial yang sesuai akan
mendukung kesehatan suatu bangsa. Sebagian besar gerakan kesehatan
tersebut berfokus pada gerakan sosial seperti peningkatan partisipasi,
keterjaminan ekonomi dan kesehatan kerja. Tipe kebijakan ini didukung
baik oleh negara miskin maupun negara kaya. Sebagai contoh, gerakan
warga Meksiko, Programa de Education, Salud y Alimentacion (Progresa),
yang menyediakan insentif finansial bagi keluarga yang menerapkan hal-

3
hal yang mendukung perbaikan ekonomi yang turut mendukung
kesehatan yang lebih baik, merupakan suatu contoh yang baik. Kadang
hal ini dapat tampak sederhana, dimana kesehatan yang buruk seringkali
digunakan sebagai indikator adanya kondisi sosial yang buruk, begitu pula
sebaliknya; keduanya merupakan hal yang saling tergantung. Kesehatan
dapat menimbulkan pengaruh bermakna baik pada ekonomi mikro
maupun makro, dan kesehatan memunculkan pandangan dimana
investasi baik waktu maupun uang dalam peningkatan kesehatan
memberikan beberapa manfaat dalam menurunkan tingkat mortalitas dan
meningkatkan kesehatan pekerja, langkah-langkah yang akan
meningkatkan ekonomi baik dalam lingkup keluarga maupun ekonomi
nasional. Dengan memastikan kesehatan yang baik bagi masyarakatnya,
suatu bangsa dapat meningkatkan kondisi sosial dan ekonominya yang
kemudian akan meningkatkan status kesehatan masyarakatnya. Sehingga
kesehatan yang baik merupakan hal yang penting bagi perkembangan
sosial dan ekonomi, dimana kesehatan yang buruk merupakan indikator
bagi kondisi yang buruk bagi domain sosial dan ekonomi. Sehingga
kesehatan dunia menjadi suatu aspirasi sosial yang penting di dunia
dimana kolaborasi internasional dan saling ketergantungan termasuk
peningkatan industri dunia akan tergantikan secara perlahan, atau dalam
berbagai tingkat menambahkan dimensi lain pada kondisi suatu bangsa.

PROYEK MENGENAI BEBAN PENYAKIT DUNIA

Dengan tujuan untuk menentukan dampak kesehatan dunia, suatu
badan perkumpulan internasional seperti Bank Dunia pada tahun 1990
ditugaskan untuk melaporkan beban penyakit dunia (secara ekonomi)
(GBD); suatu proyek yang kini mengalami beberapa perubahan yang
melibatkan organisasi lain termasuk WHO dan kelompok univeritas secara
internasional. Dalam melaksanakan program ini, terdapat dua tujuan kunci
yaitu (1) untuk menyediakan informasi yang up-to-date mengenai insidensi
penyakit di semua wilayah di dunia dan (2) untuk menilai dampaknya

4
terhadap mortalitas dan kecacatan. Dalam pelaksanaannya, terdapat
saling ketergantungan antara aspek kesehatan, sosial dan ekonomi.
Survey luas terhadap penyakit di dunia ini digunakan untuk
menggambarkan ketersediaan penelitian yang dapat memberikan
informasi yang dibutuhkan. Perkembangan selanjutnya dari GBD, yang
ditujukan bagi kesehatan di negara berkembang, berupa Proyek Prioritas
Kontrol Penyakit (DCPP), yaitu suatu laporan internasional yang berfokus
pada langkah eliminasi atau kontrol penyakit. Penelitian seputar GBD
terakhir ditulis dalam waktu yang kurang lama. Namun penelitian ini
berbeda dari penelitian lain dimana sebagian besar pengumpulan data
dilakukan oleh kelompok spesialis, meliputi salah satunya ahli
dermatologi. Targetnya adalah untuk menyediakan data yang meliputi
berbagai penyakit serta faktor resiko (misalnya konsumsi alkohol dan
polusi udara) pada wilayah-wilayah yang ditunjuk WHO dan di wilayah
yang terlupakan, untuk memberikan tambahan data menggunakan suatu
model matematika. Penelitian bertujuan menilai insidensi penyakit pada
dua titik waktu (1) 1990 dan (2) 2005. Penelitian ini juga menyediakan
pengukuran tingkat mortalitas dan kecacatan. Metode yang digunakan
untuk menilai pada saat ini lebih nyaman dibandingkan sebelumnya
dimana pasien diminta untuk menentukan hal-hal yang menimbulkan
kecacatan yang menyertai status penyakit.

KESEHATAN DUNIA DAN KULIT

Dalam perspektif internasional ini, terdapat hubungan yang serupa
antara kesehatan dunia, dermatologi dan persebaran penyakit kulit.
Dermatologi adalah subjek dengan beberapa faktor yang mengatur
persebaran penyakit lainnya dan menentukan kontrolnya : faktor infeksi,
sosial dan ekonomi kesemuanya penting dalam menentukan prevalensi
dan dampak dari penyakit kulit. Infeksi kulit sangat sering terjadi pada
semua lapisan masyarakat: tinea pedis (kaki atlet), onychomycosis,
skabies dan pioderma pada anak-anak, kutil akibat virus (veruca) dan

5
infeksi herpes berulang pada manusia (HHV1) merupakan contoh infeksi
kulit sehari-hari yang dapat mengenai masyarakat. Juga terdapat
beberapa contoh untuk menunjukkan bahwa persebarannya dimediasi
oleh kontak antar manusia dan jika terdapat fasilitas untuk mendukung hal
tersebut, misalnya kolam renang pada persebaran kasus human
papilloma virus pada kaki dan tinea pedis, maka insidensi kedua penyakit
tersebut akan meningkat. Selain itu, pergerakan individu melalui
perjalanan, migrasi atau peperangan meningkatkan kesempatan
persebaran penyakit di dunia. Sebagai contoh, persebaran infeksi
Tricophyton rubrum di seluruh dunia dikatakan terjadi setelah terjadi
perpindahan populasi dan pergerakan tentara pada peperangan tahun
1914-1918 dan 1939-1945. Yang terkini, persebaran Staphylococcus
aureus dengan gen virulen Panton-Valentin leukocidin (PVL) yang
menyebabkan furunculosis juga dapat dilacak, pada beberapa kasus,
dalam perjalanan internasional. Namun, pada beberapa bagian dunia
masih terdapat beberapa infeksi kulit yang unik dan bersifat terlokalisasi
secara geografis, khususnya karena penyakit ini terjadi di tempat yang
jauh. Infeksi ekstremitas bawah pada anak-anak dan dewasa muda pada
daerah terpencil pada negara berkembang dengan curah hujan tinggi,
berupa ulkus tropik (Gb.3-1) merupakan contoh kondisi yang
menyebabkan penyakit ini masih terisolasi. Infeksi jamur pada kulit, tinea
imbricata, merupakan contoh lainnya. Namun meskipun sangat terisolasi,
perubahan yang terjadi sepanjang waktu seperti migrasi dapat
menyebabkan persebaran epidemik dari penyakit yang menjadi endemik
sebelumnya. Tinea capitis mengalami perubahan yang nyata pada
belahan bumi Barat dalam 50 tahun terakhir. Hal ini akibat pengenalan
treatment efektif dengan griseovulfin lebih awal dan penurunan tingkat
infeksi setelahnya yang diikuti dengan persebaran cepat dari salah satu
jamur dermatofita, Trichophyton tonsurans, yang diawali dari zona
endemik penyakit di Meksiko, dimana masih hanya menimbulkan infeksi
stabil dengan insidensi sedang, untuk mencapai proporsi epidemik pada

6
anak-anak di kota-kota di dalamnya, awalnya di Amerika Serikat lalu
berlanjut ke Kanada, Eropa, India Barat dan Amerika Latin. Persebaran
penyakit cenderung mengikuti peningkatan kerentanan terhadap
terjadinya infeksi pada anak-anak dengan tipe rambut African Caribbean;
dimana pada beberapa tahun terakhir kasus ini cenderung menyebar di
Afrika juga.

Gambar 3-1. Ulkus tropis (dari CDC/K. Mae Lennon, Fakultas Kedokteran Tulane;
Clement Benjamin)

Dengan cara yang sama, penyakit kulit non infeksi seperti penyakit
lainnya juga dipengaruhi oleh perubahan sosial dan ekonomi dalam
dimensi internasional. Riwayat yang kompleks mengenai reaksi medis
akibat model pakaian dan paparan sinar matahari diketahui awalnya dari
pengenalan efek sinar matahari dan ultraviolet (UV) dalam meningkatkan
kesehatan dan kemudian diketahui menurunkan kesehatan. Perhatian
terkini terhadap paparan berlebih baik dari sinar matahari atau sinar UV
alami, sebagai contoh pada sunbed parlors, atau sebagai bagian dari
terapi UV, merupakan tahap penting dalam suatu latihan yang dimulai
sebagai terapi sesungguhnya dalam promosi kesehatan. Pada bangsa
Yunani kuno, sebagai contoh, menyatakan bahwa paparan sinar matahari
atau helioterapi bermanfaat mengatasi beberapa masalah kesehatan.
Sementara sejumlah besar orang mengabaikan bagian terbaik dari dua
milenium revolusi ide kesehatan pada abad ke sembilan belas mendukung
paparan sinar matahari yang diadopsi sebagai praktek untuk mendukung
kesehatan dengan penemuan vitamin D dan penganugerahan hadiah

7
Nobel kepada Finzen untuk penggunaan terapi cahaya. Paparan sinar
matahari diadopsi secara luas dan menjadi kebiasaan yang digunakan
dalam lingkup kesehatan, yang diberikan pada lingkungan spa seperti di
William Kellogg’s Battle Creek clinic. Namun, kebiasaan ini mungkin
sangat diperkuat oleh pendapat bahwa paparan terhadap sinar matahari
alami dapat meningkatkan kesehatan namun dengan akibat yang tidak
bisa disingkirkan, menimbulkan warna kecoklatan pada kulit akibat
terbakar sinar matahari. Tidak jelas apakah kulit yang terbakar matahari
ini dianggap sebagai suatu fashion dapat terjawab di pintu Coco Chanel,
yang menyatakan telah mendapat paparan tinggi sinar matahari selama
liburan di Cap Antibes di Prancis. Efek yang ditimbulkan pada warna
kulitnya segera diadopsi oleh pecinta fashion dan orang kulit putih
dimanapun mereka berada. Hal ini dengan cepat menjadi suatu trend
dunia. Anggapan bahwa paparan sinar matahari juga meningkatkan
insidensi kanker kulit kemudian mulai muncul perlahan, namun mungkin
lebih cepat daripada pengenalan hubungan antara merokok dan kanker
paru. Perlindungan terhadap paparan sinar matahari menjadi perhatian
utama di dunia sebagai langkah preventif dari kedokteran kesehatan
masyarakat, dari edukasi terhadap masyarakat mengenai resiko meliputi
deteksi awal melanoma dan kanker kulit non melanoma. Organisasi
dermatologis juga bereaksi dalam pengenalan resiko dari paparan UV. Hal
ini dilakukan melalui seminar, artikel di majalah, kampanye kesehatan
masyarakat dan kemah pelatihan. Pengenalan program pendidikan di
sekolah ditambahkan kemudian.
Trend terhadap hal sebaliknya, pemutihan kulit, pada wanita
berkulit gelap juga menjadi trend di dunia dimana penggunaan produk
pemutih kulit diadopsi oleh budaya yang berbeda di seluruh dunia. Agen
yang sering digunakan adalah krim yang mengandung hidrokuinon atau
steroid yang menimbulkan resiko munculnya penyakit kulit seperti
ochronosis dan penyakit kesehatan lain yang lebih umum meliputi bayi
dengan berat lahir rendah pada wanita yang memakai krim pencerah

8
berbahan kortikosteroid. Seperti infeksi, juga terdapat beberapa jenis
penyakit kulit yang disebabkan oleh kondisi sosial atau ekonomi tertentu
yang masih bersifat lokal secara geografis. Erythema ab igne pada lengan
bawah hampir tidak dikenali disebagian besar belahan dunia bahwa
kondisi ini berhubungan dengan kegiatan memasak tortilla (enfermedad
de las tortilleras) jadi kondisi ini hanya tampak ketika tortilla merupakan
bahan makanan utama; contoh lain adalah fibrosis submukosa oral dapat
muncul ketika seseorang mengunyah kacang Betel. Namun beberapa
kondisi kulit non-infeksi muncul pada komunitas tertutup dengan berbagai
alasan yang berbeda, kerentanan secara genetik misalnya dermatitis
actinic yang ditemukan pada masyarakat Amerika asli di Amerika Selatan
dan Utara (Gb 3-2). Hal ini bukan merupakan contoh satu-satunya bagi
hubungan antara penyakit kulit non infeksi dengan faktor sosial dan
ekonomi secara internasional. Salah satu kampanye kesehatan
masyarakat yang paling awal yang dilakukan lintas negara berasal dari
kesadaran bahwa pekerja industri yang terpapar minyak selama
pengeboran skala besar rentan mengalami kanker kulit dan konsumsi
arsenik saat kerja atau sebagai bagian dari pengobatan juga berpotensi
menimbulkan bahaya yang mendukung perkembangan kanker kulit. Saat
ini banyak gerakan internasional yang berfokus pada perubahan wajah
dermatitis atopik dan meskipun bukti menunjukkan bahwa kondisi ini
terkait dengan masyarakat dengan status sosioekonomi tinggi, pertanyaan
mengenai resiko yang dapat dimodifikasi yang kemungkinan dapat
mendukung kesembuhan dan memberi manfaat bagi anak dengan kondisi
ini saat ini merupakan subjek bagi gerakan dunia (Penelitian ISAAC).
Jadi penyakit kulit merupakan suatu masalah yang berbeda,
meskipun menimbulkan dampak mendunia, dibandingkan dengan
penyakit lainnya dan dalam rangka mencapai kondisi kulit yang sehat
sangat diperlukan dalam mendukung kerja sama internasional. Tujuan ini
telah teridentifikasi, tidak hanya untuk membagi pengalaman belajar, tapi
juga karena beban yang ditimbulkan oleh penyakit kulit menyebar tidak

9
merata di seluruh dunia, dan beberapa negara miskin justru menghadapi
masalah terbesar terkait kondisi ini. Dalam hal ini faktor sosial dan
ekonomi ditambah infeksi yang tidak terkontrol atau sulit terkontrol
memainkan peranan penting dalam menentukan pola penyakit.

Gambar 3-2 Actinic cheilitis. Meksiko, Guerrero State.

PENYAKIT KULIT PADA LINGKUNGAN DENGAN SUMBER DAYA

MISKIN
Pada negara yang sangat miskin, penyakit kulit biasanya masuk
dalam satu dari tiga penyakit teratas yang datang pada fasilitas kesehatan
yang membawa pasien datang meminta pengobatan. Sementara itu di
negara maju berbagai permasalahan yang dihadapi oleh ahli dermatologi
dan dokter di pelayanan primer adalah penyakit kulit non infeksi,
berkebalikan dengan yang terjadi di negara berkembang dimana
didominasi oleh kasus infeksi. Ketika infeksi terjadi di negara industri,
masyarakat umum memiliki akses yang luas untuk mendapatkan
treatment melalui apotik atau dokter di tingkat pelayanan primer bahkan
dokter spesialis. Akses untuk mendapatkan treatment terbatas oleh
sejumlah faktor seperti pelatihan yang kurang pada pekerja pelayanan
kesehatan untuk menjangkau masyarakat yang memerlukan bantuan.
Demikian juga di negara miskin akses yang tersedia cukup terbatas,
dengan sebagian besar masalah ekonomi tergantung pada kecukupan
akan bahan pangan atau tempat tinggal yang dibangun dari material lokal.
Uang tunai diperlukan untuk beberapa hal seperti pakaian dan makanan

10
tambahan. Treatment untuk kasus yang sederhana sekalipun seperti
skabies atau pyoderma menjadi masalah bagi pendapatan tunai suatu
rumah tangga (Gb 3-3); treatment yang buruk atau tidak efektif
menghabiskan dana yang seharusnya dapat digunakan untuk membeli
makanan. Total keseluruhan biaya pengobatan sebenarnya kecil tetapi
dampaknya besar.

Gambar 3-3. Biaya dari pengobatan yang tidak efektif bagi penyakit kulit pada dua
masyarakat pedesaan, Meksiko. Sc=skabies; Py=pioderma; Hp=hipopigmentasi;
AF=biaya yang diperkirakan untuk makanan tambahan pada periode yang sama

Beban yang ditimbulkan oleh penyakit kulit seringkali tidak

diketahui dalam taraf nasional dan internasional sehingga angka
kejadiannya tampak sedikit di seluruh dunia apalagi jika dibandingkan
dengan penyakit lain dengan tingkat mortalitas tinggi seperti HIV,
pneumonia dapatan komunitas dan tuberkulosis, mortalitas terkait dengan
penyakit kulit angka kejadiannya sangat kecil. Namun, karena masalah
kulit secara umum lebih banyak datang pada pelayanan kesehatan primer
pada wilayah tropis dan non tropis, dimana penyakit menular seperti tinea
imbricata atau onchocerciasis bersifat endemik, maka kasus kulit
merupakan alasan terbanyak yang membawa pasien datang untuk
mencari treatment. Perkiraan GBD untuk tahun 2001 menunjukkan bahwa
penyakit kulit berhubungan dengan tingkat mortalitas sebesar 20.000

11
pada wilayah Sub Sahara Afrika. Jumlah ini sebanding dengan tingkat
mortalitas yang disebabkan oleh meningitis dan hepatitis B, kelahiran
dengan penyulit dan penyakit jantung rematik pada wilayah yang sama.
Tingkat kecacatan yang dihitung sebagai kecacatan/ketidakmampuan
yang disesuaikan dengan tahun kehidupan (DALY) pada laporan yang
sama menunjukkan perkiraan total 896.000 DALYs yang tercatat pada
wilayah tersebut pada tahun yang sama; jumlah ini sebanding dengan
kasus gout, penyakit endokrin, gangguan panik dan luka terkait
peperangan. Namun, seperti telah dijelaskan sebelumnya, gambaran ini
kemudian dinilai kembali, dan menunjukkan bahwa beban yang
ditimbulkan penyakit kulit ternyata cukup tinggi. Beberapa penelitian
internasional berfokus pada dampak penyakit terhadap skor
ketidakmampuan individu dalam memanfaatkan kesempatan. Penelitian
mengenai penyakit kulit seringkali menggunakan skala pengukuran yang
berfokus pada pasien seperti skala kualitas hidup (QoL). Ketika
pengukuran ini menjadi kurang objektif, dengan berkonsentrasi pada
dampak penyakit terhadap nilai-nilai dan penampilan individual
berdasarkan berbagai dampak penyakit yang menarik, menyediakan
pengukuran yang lebih realistis mengenai bagaimana kecenderungan
pasien menggunakan pelayanan kesehatan. Sulit untuk menilai dampak
penyakit kulit terhadap kualitas kesehatan jika dibandingkan dengan
penyakit non dermatologis lainnya. Namun, penurunan QoL pasien
dengan penyakit kulit yang umum seperti jerawat/acne, serupa dengan
yang dialami oleh pasien dengan penyakit kronis lainnya seperti asma,
diabetes dan arthritis; semua menunjukkan penurunan yang dapat
dibandingkan jika dilakukan pengukuran kualitas hidup secara objektif.
Penyakit kulit yang berhubungan dengan HIV, yang turut menyumbang
beban akibat penyakit kulit, khususnya di wilayah Sub Sahara Afrika
menyebabkan penurunan QoL yang serupa jika dibandingkan dengan
penyakit kulit yang tidak berhubungan dengan HIV, meskipun penggunaan
obat anti retrovirus memberikan perbaikan yang bermakna.

12
MASALAH PRAKTIK DALAM PERAWATAN KULIT
Meskipun tidak terdapat perbandingan yang setara dalam tingkat
mortalitas dibandingkan dengan penyakit lainnya, terdapat sejumlah
alasan penting dan sesuai mengapa perlu disediakan obat yang efektif
dan kebijakan kontrol terkait dengan penanganan masalah kulit. Yang
pertama, penyakit ini sangat sering terjadi dan pasien terdapat dalam
jumlah besar pada pelayanan kesehatan primer. Pada beberapa kasus
lebih dari 60% populasi menderita setidaknya satu masalah kulit.
Meskipun sejumlah besar pasien tidak pernah berusaha mencari
pengobatan dengan berbagai alasan, termasuk kurangnya kesadaran
mengenai ketersediaan treatment, beban kerja yang dihasilkan oleh
pasien yang datang dengan penyakit kulit pada pelayanan primer dapat
cukup besar. Hal ini merupakan masalah di semua negara khususnya
negara dengan produk domestik bruto terendah. Anak-anak dan lansia
juga terkena, menambah beban penyakit dari kelompok dengan faktor
resiko. Yang kedua, morbiditas dapat menyebabkan kecacatan yang
bermakna akibat gangguan atau keterbatasan gerak. Sebagai contoh,
pengaruh elephantiasis akibat filariasis limfatik selama beberapa tahun
setelah treatment eliminasi parasit filaria. Seperti dinyatakan sebelumnya,
biaya ekonomi relatif dalam menterapi keluhan kulit ringan pada keluarga
di daerah miskin akan menurunkan kemampuan keluarga dalam
berkontribusi pada kapasitas ekonomi lokal karena uangnya digunakan
untuk pengobatan daripada untuk membeli keperluan lainnya. Kulit
merupakan bagian dimana seringkali terjadi perubahan kulit akibat
penyakit tropis yang terabaikan. Contohnya adalah Leprosi,
onchocerciasis, cacing guinea, HIV/AIDS, tuberkulosis, frambusia/patek
dan ulkus Buruli. Rendahnya kemampuan dasar dalam mengenali dan
menangani penyakit yang disertai dengan abnormalitas kulit akan
menurunkan kapasitas surveillance terhadap penyakit-penyakit penting
tersebut. Kenyataannya, penyakit kulit di wilayah tropis merupakan suatu

13
masalah yang diabaikan yang harus ditambahkan pada daftar penyakit
tropis yang terabaikan.
Di dunia, salah satu masalah terkini yang diangkat pada berbagai
penelitian adalah penanganan penyakit kulit pada pelayanan primer. Di
negara berkembang, tingkat kegagalan treatment tinggi seringkali berkisar
lebih dari 70%. Kondisi yang sama dapat terjadi pada negara industri
dimana kemampuan pengenalan masalah kulit pada pelayanan primer
cukup rendah yang menjadi faktor keterbatasan pemberian treatment
yang efektif. Situasi ini dipersulit dengan adanya perubahan kurikulum
perkuliahan di beberapa negara dalam hal konten akademik dan faktual,
misalnya mengenai penyakit kulit atau mata, yang diturunkan jumlahnya
untuk memudahkan mahasiswa mendapatkan kompetensi yang lebih
berorientasi pada pasien seperti komunikasi; celah dalam pembelajaran
bagi mahasiswa yang tidak ingin berkarir yang berpusat pada subjek,
misalnya ahli dermatologi, yang diketahui bertanggung jawab dalam
menangani berbagai masalah kulit, masih belum dapat dilaksanakan
dengan memuaskan. Satu cara untuk untuk meningkatkan kapasitas
dalam penanganan penyakit yang umum seperti penyakit kulit adalah
dengan memprioritaskan pilihan treatment. Sebagai contoh, di negara
berkembang sejumlah kecil penyakit kulit yang umum, terutama infeksi,
menimbulkan beban penyakit yang cukup besar. Sehingga implementasi
treatment efektif yang bertarget pada kondisi ini akan memberi dampak
yang signifikan baik secara individual maupun bagi kesehatan
masyarakat. Dua contoh penyakit utama adalah skabies dan pioderma.
Pada negara industri yang fokus dalam usaha pencegahan atau diagnosis
kanker kulit pada stadium awal merupakan kunci dasar dalam strategi
kesahatan masyarakat.

IDENTIFIKASI RESIKO
Pada masyarakat Barat, terdapat beberapa penelitian yang
bertujuan untuk menghitung resiko atau prevalensi penyakit, kebutuhan

14
untuk mendapat intervensi kesehatan. Namun, suatu studi di Lambeth,
London Selatan tahun 1976 dengan menggunakan kuesioner berdasarkan
pendekatan yang berpusat pada populasi, dengan pemeriksaan acak,
menunjukkan keseluruhan 52% prevalensi penyakit kulit yang mencakup
lebih dari setengah kasus yang dianggap oleh peneliti memerlukan
treatment. Studi NHANES di Amerika Serikat juga menghasilkan
gambaran yang serupa. Penelitian terkini mengenai beban yang
ditimbulkan penyakit kulit di Amerika Serikat dan Inggris juga
mengkonfirmasi hasil penelitian sebelumnya. Penelitian dari negara
berkembang secara umum dilakukan melalui survey sistematis berbasis
komunitas yang didasarkan pada pemeriksaan klinis. Gambar penyakit
kulit yang dipublikasikan yang terjadi di negara berkembang berkisar
antara 20% hingga 80%. Dari penelitian tersebut jelas bahwa pada
populasi yang berbeda tingkat kesadaran akan penyakitnya juga akan
berbeda. Sebagai contoh, pada sebuah penelitian di Ethiopia antara 47%
hingga 53% dari masyarakat dua desa menyatakan menderita penyakit
kulit. Namun ketika diperiksa ternyata 67% dari masyarakat yang
menyangkal menderita masalah kulit diketahui menderita penyakit kulit
yang dapat diterapi; sebagian besar merupakan kasus infeksi. Tinea
capitis yang banyak diderita pada dua kelompok masyarakat tersebut
seringkali diabaikan karena sifatnya yang ringan dan terkadang
asimptomatik pada beberapa pasien, namun pada masyarakat dengan
gejala klinis tinea capitis, favus, mereka menyadari bahwa tipe infeksi ini
berhubungan dengan pembentukan jaringan parut permanen pada kulit
kepala, sehingga kemudian mereka datang untuk mencari pengobatan.
Faktor resiko utama yang berhubungan dengan penyakit kulit pada
negara berkembang sebagian besar adalah faktor sosioekonomi, dan
yang terpenting adalah rumah tangga yang padat yang dihitung dari
jumlah orang per ruang tempat tinggalnya. Sebagai contoh, di Tanzania,
Gibbs menemukan bahwa 27% pasien menderita penyakit kulit yang
dapat diobati setelah melakukan survey pada masyarakat dua desa;

15
dimana kasus infeksi merupakan jenis kasus yang paling banyak
ditemukan. Kepadatan penduduk merupakan faktor resiko utama pada
survey terakhir. Faktor lain yang mungkin mempengaruhi keseluruhan
prevalensi dan pola kondisi kulit adalah adanya sejumlah penyakit
menular yang umum, khususnya skabies dan pioderma, pada beberapa
wilayah. Kondisi iklim yang hangat dan lembab juga merupakan
predisposisi untuk infeksi kulit tertentu seperti pioderma yang juga
mempengaruhi distribusi penyakit ini.

PENYAKIT KULIT – POLANYA PADA TINGKAT MASYARAKAT DAN

GERAKAN INTERNASIONAL
Dengan menggunakan gambaran Bank Dunia (Indikator
Perkembangan Dunia 2002) mengenai populasi dengan pendapatan
rendah tahun 2000, perkiraan jumlah individu yang terinfeksi pioderma
dan skabies berdasarkan gambaran prevalensi tertinggi menurut survey
komunitas pada negara berkembang adalah sekitar 400 hingga 600 juta,
dengan gambaran prevalensi terendah sebesar 40 dan 50 juta. Untuk
kasus tinea capitis perkiraan jumlah kasus berdasarkan perkiraan tertinggi
prevalensi pada masyarakat Sub Sahara Afrika saja sebesar 78 juta.
Keseluruhan data terebut menunjukkan bahwa perbaikan yang
signifikan dapat dicapai dengan menurunkan beban akibat penyakit kulit
dengan memfokuskan pada kondisi kelompok kecil, khususnya untuk
kasus infeksi yang merupakan kasus mayoritas dalam masyarakat. Hal ini
dapat meliputi program kontrol komunitas (lihat Bab 4). Contoh yang
disebutkan adalah skabies dan kanker kulit. Saat ini terdapat beberapa
Badan yang memahami perlunya memprioritaskan masalah ini dan telah
memulai awalnya secara mandiri kemudian berkembang dalam bentuk
kolaborasi untuk mencoba memperbaiki situasi ini.
Fokus utama dari upaya-upaya tersebut adalah untuk identifikasi
kebutuhan kesehatan dalam penanganan penyakit kulit pada negara
miskin, metode yang paling sederhana untuk menyesuaikan dengan

16
kebutuhan mayoritas dan pengembangan program untuk mengatasi
masalah tersebut. Pada sebagian besar kasus, elemen kunci diperlukan
untuk menyampaikan suatu program yang efektif antara lain meliputi :
a. data mengenai penyakit kulit dan sumber daya yang saat ini
tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah tersebut
b. pendidikan bagi pihak yang terlibat dalam meningkatkan kesehatan
kulit secara umum.
c. Bukti mengenai efikasi dari masing-masing proyek yang ada

DATA MENGENAI PENYAKIT KULIT

Data mengenai epidemiologi penyakit kulit di dunia masih belum
cukup memadai, dan bukan hanya karena estimasi terkini mengenai
kesehatan dunia cukup bervariasi hasilnya. Pada penyakit kulit, suatu
masalah utama dan berulang diteliti dalam penelitian dengan jumlah yang
sangat sedikit yang mendokumentasikan prevalensi atau insidensi
penyakit pada tingkat populasi. Alasannya adalah sulitnya melakukan
identifikasi. Yang pertama karena penyakit kulit tidak berhubungan
dengan tingkat mortalitas yang signifikan, indikator internasional pertama
mengenai aktivitas penyakit, tingkat kematian, tidak memicu permintaan
pada tingkat pemerintah atau wilayah untuk dilakukan survey
epidemiologis komprehensif. Yang kedua, kecacatan/ketidakmampuan
yang terkait dengan penyakit kulit seringkali dianggap cukup kecil
jumlahnya – alasan lain mengapa pada beberapa tempat perlu dilakukan
penelitian lebih lanjut. Juga terdapat alasan praktis mengapa penelitian
mengenai hal ini masih sedikit hingga saat ini. Karena diagnosis mengenai
perubahan kulit tergantung pada penilain visual, yang keakuratannya
sangat tergantung pada pengalaman, maka sangat sulit untuk melatih
seseorang tanpa pengalaman yang sesuai untuk menilai/menegakkan
diagnosis. Yang dapat dilakukan hanyalah upaya menyederhanakan dan
memvalidasi kriteria diagnosis untuk digunakan dalam suatu penelitian
dengan populasi yang besar dan penelitian yang berasal dari penelitian

17
internasional mengenai alergi yang memberi gambaran mengenai
prevalensi dermatitis atopik di seluruh dunia. Namun, ini hanyalah satu
contoh dan terdapat berbagai gerakan lain yang serupa dalam bidang
dermatologi, sebagai contoh, klasifikasi perubahan kulit dengan filariasis
limfatik. Hasilnya adalah bahwa penyakit kulit masih merupakan hal
dimana studi epidemiologis didasarkan pada diagnosis dari pengamat
terlatih, yang biasanya adalah seorang ahli dermatologis. Penelitian yang
besar mengenai penyakit di seluruh dunia perlu dilakukan dengan
melibatkan beberapa survey yang dapat memberikan informasi yang
diperlukan. Sebagian besar dilakukan oleh sekelompok kecil ahli
dermatologi yang bekerja meneliti dampak penyakit kulit dan
mengembangkan pengukuran untuk menilai prevalensi penyakit dan
kualitas hidup. Terdapat beberapa contoh dimana penyakit kulit mulai
menyedot perhatian dunia. Frambusia sebagai contoh, merupakan salah
satu contoh penyakit infeksi yang ditargetkan oleh WHO untuk dieliminasi
dengan terapi penicillin secara massal. Pada beberapa tahun pertama,
kampanye yang dilakukan menghasilkan kemajuan yang tidak biasa
dengan penurunan besar-besaran jumlah kasus baru yang terjadi. Seperti
penanganan kasus lain yang kekurangan sumber daya dan gangguan
besar, seperti adanya konflik antar individu, menjadikan perlunya kontrol
lebih terhadap kasus ini. Pengenalan resiko kanker kulit memicu timbulnya
gerakan baik dalam tingkat regional dan nasional di wilayah seperti
Australia; namun baru terdapat sedikit pendataan kanker yang
mengumpulkan data mengenai kanker kulit melanoma.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Lebih banyak usaha harus dilakukan dalam pendidikan untuk
meningkatkan pengetahuan mengenai penyakit kulit dan cara
penanganannya dan contoh gerakan/program yang dibuat oleh
departemen dan perkumpulan dermatologi nasional dan internasional
cukup penting untuk disadari. Kegiatan ini terdapat dalam program

18
nasional mengenai pencegahan kanker kulit hingga program di website
untuk meningkatkan kesadaran masyarakat. Biasanya juga mencakup
pelatihan bagi tenaga kesehatan profesional lainnya seperti ahli farmasi
yang mungkin menemui penyakit kulit di masyarakat. Di negara
berkembang, Yayasan Dermatologi Internasional telah membuat
beberapa program. Yang pertama, Pusat Pelatihan Dermatologi
Internasional (RDTC) di Moshi, Tanzania dibentuk atas kerjasama
Yayasan Dermatologi Internasional; Kementrian Kesehatan dan Yayasan
Kebaikan Samaritan merupakan suatu gerakan pelatihan yang
mempengaruhi banyak negara. Pusat pelatihan tenaga klinis dengan
tanggung jawab wilayah terhadap penyakit kulit, infeksi menular seksual
dan leprosi, dan yang lebih baru telah dibentuk suatu program pelatihan
residensi dermatologi internasional bagi wilayah Sub Sahara Afrika.
Program pelatihan atau pendampingan lainnya juga diselenggarakan di
Meksiko, Mali, Ethiopia, Haiti, Fiji dan Kamboja yang kesemuanya
merupakan contoh bentuk kerjasama internasional untuk meningkatkan
kesehatan kulit di negara miskin.

SEBERAPA EFEKTIFKAH GERAKAN INI?

Gerakan-gerakan ini kurang berhasil dalam menunjukkan bukti
adanya manfaat dari kampanye. Terdapat beberapa data dari program
penggunaan pelindung dari sinar matahari dimana insidensi melanoma
maligna mengalami perbaikan pada pengukuran skrining awal. Namun
sulit untuk mengukur dampak pendidikan terhadap insidensi penyakit, tapi
hal ini jelas diperlukan untuk memastikan jumlah waktu dan biaya yang
diperlukan dalam pelaksanaannya.

RANGKUMAN
Sebagai kesimpulan, insidensi dunia dari penyakit yang mengenai
kulit sangatlah besar; kecacatan terkait penyakit kulit berjumlah sedikit
namun signifikan. Penanganan beban masalah ini masih merupakan
tanggung jawab orang-orang yang terlatih di bidang ini. Saat ini ahli

19
dermatologi dan perawat dermatologi lebih menfokuskan perhatian bagi
langkah yang memberi manfaat pada kelompok yang besar dibandingkan
bagi pasien individual yang datang untuk berkonsultasi. Untuk melakukan
hal ini dibentuklah kerjasama dan aliansi baik secara nasional maupun
internasional. Namun skema perkembangan kesehatan masyarakat baik
lokal maupun dunia melalui pendidikan atau gerakan masyarakat yang
bersifat realistis masih merupakan perdebatan. Yang pasti adalah bahwa
intervensi untuk meningkatkan kesehatan terutama terkait masalah kulit di
masyarakat akan meningkatkan kesehatan seseorang begitu pula
gambaran profesi terkait.

20