PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS PADA

KLIEN..........DENGAN..............

Inisial Klien : Keluhan Utama :

Usia :
Tgl Pengkajian :
Alamat :

1. Tanda dan Gejala

a. Kondisi Fisik (Hasil Pemeriksaan Head To Toe)

b. Konsep Diri
 Gambaran Diri :
  Iddentitas Diri :

 Peran :

 Ideal Diri :

 Harga Diri :

c. Status Mental
 Penampilan :

 Pembicaraan :

 Aktivitas Motorik :

 Interaksi Selama Wawancara :

 Alam Perasaan :

 Afek :

 Persepsi :

 Isi Pikir :

 Proses Pikir :
  Tingkat Kesadaran :

 Daya Ingat :

 Kemampuan Berhitung dan Konsentrasi :

 Penilaian :

 Daya Tilik Diri :

 Penampilan :

 Pembicaraan :

2. Sumber Daya
 Klien :

 Keluarga :

 Kelompok :

 Masyarakat :

3. Genogram
4. Diagnosa Medis :

5. Diagnosa Keperawatan :

6. Tindakan keperawatan :