RESUME MEDIS
Oleh :
NIP. 190707
JAKARTA BARAT
2019
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..................................................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................22
BAB I
PENDAHULUAN
Pelayanan rekam medis merupakan salah satu pelayanan penunjang medis di rumah
sakit yang menjadi dasar penilaian mutu pelayanan medik rumah sakit. Rekam medis pasien
berisi informasi tentang catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.3
Pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien, dan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dinyatakan wajib
untuk menyelenggarakan rekam medis.4
Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan
ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah
diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Ringkasan keluar dapat ditulis pada
bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah
sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini,
terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan dan
sebagainya.4
Referat ini membahas rekam medis dan resume medis dari segi pengertian, tujuan,
kerangka fungsi, serta sistem pengelolan dokumen resume medis.
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk lebih memahami tentang rekam medis
dan resume medis dari segi pengertian, tujuan, kerangka fungsi, serta sistem pengelolan
dokumen resume medis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat. Sebagai bukti pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah
sakit adalah data yang ada dalam rekam medis. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit
dan berguna bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit. Tanggung jawab terhadap rekam
medis merupakan tanggung jawab bersama antara dokter, petugas bagian rekam medis, staff
medik, pimpinan rumah sakit, dan komite rekam medis.3
Penegakan diagnosis yang dicantumkan dalam rekam medis dirujuk dari ICD 10.
Nomenklatur atau yang dikenal sebagai terminologi medis menurut Hatta (2011) adalah
sistem yang digunakan menata daftar kumpulan istilah medis, gejala, dan prosedur. Dimana
istilah penyakit dan kondisi gangguan kesehatan yang ada di nomenklatur harus sesuai
dengan istilah yang digunakan dalam sistem klasifikasi penyakit yang mengelompokkan
penyakit dan prosedur yang sejenis ke dalam satu grup nomor kode penyakit dan juga
tindakan. Sistem klasifikasi yang komperhensif dan yang diakui secara internasional adalah
International Statistical Classification of Desease and Related Health Problems (ICD) dari
WHO.7
Sesuai dengan peraturan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, sistem
klasifikasi telah digunakan sejak tahun 1996 sampai saat ini. Sistem klasifikasi ini akan
memudahkan berjalannya sistem pengaturan, pencatatan, pengumpulan, penyimpanan,
pengambilan dan juga analisis data kesehatan, serta sistem ini juga membantu pengembangan
dan penerapan sistem pencatatan dan pengumpulan data klinis pasien secara elektonik
maupun manual. Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah yang terkait
dengan kesehatan ialah untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.3
a. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat 2 harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
b. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sekurang-kurangnya
memuat:
Identitas pasien
Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut.
Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.
Menurut Hatta kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis adalah untuk : 7
a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya
kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan
b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis
c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang
d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.
c. Pasien meninggal
Resume medis diperlukan sebagai bukti rawatan yang diberikan oleh dokter dan
rumah sakit selama pasien dirawat serta dijelaskan informasi seperti tanggal, waktu
dan sebab kematian pasien.
2.5 Tanggung Jawab terhadap Resume Medis
Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam
medis dan resume medis adalah:2,3
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama dalam kelengkapan resume medis yaitu dokter yang
merawat pasien hingga pasien pulang. Walaupun untuk melengkapi rekam medis
khususnya resume medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap tanggungjawab
utama dari isi rekam medis khususnya resume medis adalah dokter yang merawat.
Dokter mengemban tanggungjawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi
rekam medis dan khususnya resume medis.
Di samping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penyakit dan ringkasan pulang (resume)
yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Data tersebut harus dipelajari kembali dan dikoreksi kemudian diberi tandatangan
oleh dokter yang merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam
membelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi dilakukan untuk
mencari hal-hal yang kurang, dan masih diragukan dan menjamin bahwa rekam medis
telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi: ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.
Sehingga tenaga rekam medis dapat bekerja secara efektif dan efisien dengan
memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam
waktu singkat.
PENUTUP
1. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan, maupun pelayanan gawat darurat.
2. Tujuan rekam medis terdiri dalam lima kepentingan yaitu bagi pasien, bagi pihak
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk menentukan
keputusan dalam terapi, bagi manajemen pelayanan untuk menyusun pedoman praktik
dan bahan evaluasi dalam proses pelayanan kesehatan, dan sebagai patokan
pembiayaan terhadap pemeriksaan dan terapi yang diberikan dimana penting dalam
proses pembayaran baik pribadi maupun melalui jaminan kesehatan seperti asuransi.
3. Manfaat rekam medis diantaranya sebagai dasar dan petunjuk membuat rencana terapi
yang diberikan, menganalisa penyakit tindakan medis apa yang harus diberikan
kepada pasien, untuk peningkatan kualitas pelayanan serta melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai bahan informasi
untuk perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi, sebagai petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan medis.
4. Penegakan diagnosis yang dicantumkan dalam rekam medis dirujuk dari ICD 10.
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah yang terkait dengan
kesehatan ialah untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
5. Resume medis bagian dari rekam medis merupakan ringkasan pulang sebagaimana
diatur dalam pasal 3 ayat 2 harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
6. Resume medis berisi identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, hasil anamnesis,
mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan
medis yang telah didapat, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
7. Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu rekam medis dan juga
sering digunakan untuk administrasi persyaratan dalam klaim asuransi. Selain itu
juga, resume medis ini menjadi salah satu standar dalam penilaian akreditasi rumah
sakit.
8. Faktor yang mempengaruhi terkait kelengkapan resume medis yaitu manusia atau
dokter yang bertangung jawab membuat resume medis, standar prosedur operasional
yang merupakan langkah baku untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
DAFTAR PUSTAKA
3. Departemen Kesehatan RI. 2006. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman
Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi II. Jakarta.
5. Budi, Savitri C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis
Media.