Anda di halaman 1dari 17

Referat

RESUME MEDIS

Oleh :

dr. Septriana Putri

NIP. 190707

RUMAH SAKIT PELNI

JAKARTA BARAT
2019

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.............................................................................................................1


1.2 Batasan Masalah..........................................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan .........................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................................3

2.1 Pengertian Resume Medis............................................................................................1


2.2 ......................................................................................................................................1
2.3 ......................................................................................................................................1
2.4 ......................................................................................................................................1

BAB III KESIMPULAN..........................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................22

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan


kehidupan sosial masyarakat maka rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan yang
mempunyai kerakteristik tersendiri harus mampu meningkatkan pelayanan yang bermutu dan
terjangkau bagi masyarakat dan terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Di mana
rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.1

Berdasarkan Permenkes N0 749a/Menkes/Per/XII/1999 tentang rekam medis, setiap


pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan untuk menyelenggarakan rekam
medis. Sistem pelayanan rekam medis adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir,
catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen
yang dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang dipandang
sebagai manusia seutuhnya.2

Pelayanan rekam medis merupakan salah satu pelayanan penunjang medis di rumah
sakit yang menjadi dasar penilaian mutu pelayanan medik rumah sakit. Rekam medis pasien
berisi informasi tentang catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.3

Pengertian rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien, dan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dinyatakan wajib
untuk menyelenggarakan rekam medis.4

Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna memudahkan


pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan pengambilan keputusan
manajerial (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan
pengendalian) oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada sarana pelayanan
kesehatan. Oleh karena itu diperlukan penyelenggaraan berkas rekam medis yang baik mulai
dari input, proses, output, feedback dan kontrol.5
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.4

Dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, terdapat istilah


resume medis disebut ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien. Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan
tentang resume medis, menurut Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Tahun 2006 bahwa resume medis adalah ringkasan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama
masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal.3

Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan
ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah
diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Ringkasan keluar dapat ditulis pada
bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah
sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini,
terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis
singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan dan
sebagainya.4

1.2 Rumusan Masalah

Referat ini membahas rekam medis dan resume medis dari segi pengertian, tujuan,
kerangka fungsi, serta sistem pengelolan dokumen resume medis.

1.3 Tujuan Penulian

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk lebih memahami tentang rekam medis
dan resume medis dari segi pengertian, tujuan, kerangka fungsi, serta sistem pengelolan
dokumen resume medis.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis


Menurut UU RI No. 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran pada bagian
penjelasan pasal 46 ayat 1 dinyatakan bahwa yang dimaksud rekam medis adalah berkas
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.6
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MenKes/Per/III/
2008 menyatakan bahwa yang dimaksud dengan rekam medis adalah “berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien.4
Pengertian layanan rekam medis menurut Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur
Rekam Medis Rumah Sakit adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan, maupun pelayanan gawat darurat. 3 Rekam medis jika dikaji lebih
dalam maka akan mempunyai makna yang lebih kompleks yang bukan hanya berisi catatan
kondisi dan keadaan pasien, tetapi di dalam rekam medis akan tercermin dan terekam segala
informasi menyangkut pasien yang menjadi dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lain yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.
Adapun tujuan utama rekam medis menurut Hatta terdiri dalam lima kepentingan
yaitu untuk: 7
a. Pasien, rekam medis merupakan suatu alat bukti utama yang bisa membenarkan
adanya pasien yang telah mendapatkan pelayanan pemeriksaan dan juga pengobatan dengan
segala hasil dan juga konsekuensi biaya yang mana melalui identitas yang jelas pada rekam
medis.
b. Pelayanan pasien, rekam medis berisi rekaman segala pelayanan yang diberikan
oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain, serta membantu pengambilan
keputusan akan terapi, tindakan dan penentuan diagnosa terhadap pasien. Selain itu rekam
medis menjadi alat komunikasi antar tenakes yang menangani pasien secara bersama, dan
sebagai tanda bukti yang sah secara hukum.
c. Manajemen pelayanan, rekam medis yang terisi lengkap dapat digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci dapat secara gamblang menjelaskan
aktivitas dan juga kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan penanganan sumbersumber yang
ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, serta dapat menganalisis kecenderungan-
kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e. Pembiayaan, rekam medis yang akurat dan rinci mencatat segala pemberian
pelayanan kesehatan yang telah diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya biaya
pembayaran yang harus dibayar oleh pasien, baik secara tunai atau melalui asuransi.
Manfaat rekam medis menurut Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006, antara lain:8
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan juga petunjuk untuk membuat
rencana, menganalisa penyakit dan juga merancang pengobatan, perawatan dan juga
tindakantindakan medis apa yang harus diberikan kepada pasien.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat rekam medis bagi setiap penyelenggaraan praktik ilmu kedokteran
dengan jelas dan juga lengkap akan berpengaruh pada peningkatan kualitas pelayanan serta
melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
3. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan data dan informasi perkembangan kronologis
penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat menjadi bahan
informasi untuk perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
4. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
5. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat berguna sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
dapatt mempelajari bagaimana pola perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk
menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
6. Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik.
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis yang paling utama, sehingga
bermanfaat dalam upaya penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

Pencatatan rekam medis dilakukan dengan menggunakan kartu-kartu. Tetapi pada


beberapa rumah sakit modern kartu ini berbentuk lembar kerja (worksheet) komputer. Kartu
ini biasa disebut kartu indeks, terdiri atas dua jenis yaitu kartu indeks utama dan kartu indeks
khusus atau tambahan. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena bila pasien tidak membawa kartu
berobat maka KIUP dapat dipakai untuk mencari data pasien yang diperlukan Kegiatan
pencatatan rekam medis dilakukan setelah pasien menerima pelayanan medis. Rekam medis
harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya oleh dokter, perawat, bidan dan tenaga medis.2

Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya


rekam medis diisi dalam waktu 1X24 jam. Semua pencatatan harus dibubuhi tanda tangan
oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya dan menuliskan nama jelas dan diberi tanggal.
Adapun pihak dari rumah sakit yang berhak membuat atau mengisi rekam medis yaitu :
Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di
rumah sakit, dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit, residen yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik, tenaga paramedik perawat dan non perawat yang langsung
terlihat didalam antara lain : perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gigi,
anestesi, penata rontgent, rehabilitasi medis dan lainnya, dalam hal dokter luar negeri
melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien,
yang membuat rekam medisnya adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.3

Rumah sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat. Sebagai bukti pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah
sakit adalah data yang ada dalam rekam medis. Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit
dan berguna bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit. Tanggung jawab terhadap rekam
medis merupakan tanggung jawab bersama antara dokter, petugas bagian rekam medis, staff
medik, pimpinan rumah sakit, dan komite rekam medis.3

Penegakan diagnosis yang dicantumkan dalam rekam medis dirujuk dari ICD 10.
Nomenklatur atau yang dikenal sebagai terminologi medis menurut Hatta (2011) adalah
sistem yang digunakan menata daftar kumpulan istilah medis, gejala, dan prosedur. Dimana
istilah penyakit dan kondisi gangguan kesehatan yang ada di nomenklatur harus sesuai
dengan istilah yang digunakan dalam sistem klasifikasi penyakit yang mengelompokkan
penyakit dan prosedur yang sejenis ke dalam satu grup nomor kode penyakit dan juga
tindakan. Sistem klasifikasi yang komperhensif dan yang diakui secara internasional adalah
International Statistical Classification of Desease and Related Health Problems (ICD) dari
WHO.7
Sesuai dengan peraturan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, sistem
klasifikasi telah digunakan sejak tahun 1996 sampai saat ini. Sistem klasifikasi ini akan
memudahkan berjalannya sistem pengaturan, pencatatan, pengumpulan, penyimpanan,
pengambilan dan juga analisis data kesehatan, serta sistem ini juga membantu pengembangan
dan penerapan sistem pencatatan dan pengumpulan data klinis pasien secara elektonik
maupun manual. Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah yang terkait
dengan kesehatan ialah untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.3

Menurut Hatta (2011), pengodean sistem ICD berguna untuk:7


a. Mengindeks catatan penyakit dan tindakan pada sarana pelayanan kesehatan.
b. Sebagai masukan untuk sistem pelaporan diagnosis medis
c. Mempermudah proses penyimpanan dan pengambilan data yang terkait diagnosis
karakteristik pasien dan penyedia layanan.
d. Bahan dasar guna pengelompokan DRGs (diagnosis-related groups) di sistem
penagihan pembayaran biaya pelayanan.
e. Untuk pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.
f. Tabulasi data bagi proses evaluasi perencanaan pelayanan medis.
g. Menentukan bentuk layanan yang akan direncanakan dan juga akan dikembangkan.
h. Analisis pembiayaan.
i. Penelitian epidemiologi dan klinis.

2.2 Resume Medis


Resume Medis diartikan sebagai bagian dari rekam medis dimana berisi keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboraturium, diagnosa serta gejala, pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat.1
Pengertian rekam medis menurut Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran disebutkan bahwa yang dimaksud dengan resume medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.6
Dalam artian sederhana, resume medis merupakan catatan dan dokumen yang berisi
tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam resume medis mempunyai
makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
tercemin segala informasi menyangkut pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.1

Kelengkapan resume medis ini diperkuat lagi di dalam Permenkes Nomor


269/MENKES/ PER/III/2008 Bab II pasal 4 menyebutkan bahwa :4

a. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat 2 harus dibuat oleh dokter
atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
b. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sekurang-kurangnya
memuat:
 Identitas pasien
 Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
 Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan
dan tindak lanjut.
 Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

2.3 Tujuan Resume Medis


Informasi yang ada dalam ringkasan riwayat pulang (resume) adalah ringkasan
seluruh perawatan dan pengobatan pasien yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan, dan
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Informasi yang terdapat dalam
lembaran resume terdiri dari jenis perawatan, reaksi tubuh pada pengobatan, kondisi saat
pulang dan tindak lanjut setelah pasien pulang. 7
Tujuan dibuatnya resume ini adalah menurut Depkes yaitu :1
1. Menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi dan sebagai
bahan referensi yang sangat berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila di
rawat kembali di rumah sakit.
2. Menjadi bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seseorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (persetujuan Pimpinan).
4. Memberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah dirawat.

Menurut Hatta kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis adalah untuk : 7
a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya
kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan
b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis
c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang
d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit.

Resume medis merupakan lembar yang digunakan sebagai pembuatan surat


keterangan medis untuk keperluan pihak ketiga misalnya klaim asuransi, apabila berkas
rekam medis sudah waktunya untuk dimusnahkan maka lembar resume medis masih
disimpan dan dipertahakan. Lembar resume medis ini merupakan lembar yang dapat disalin
oleh pasien, menurut Permenkes No. 269 Tahun 2008 Bab IV Pasal 12 Ayat 4 dijelaskan
“ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 3 dapat diberikan, dicatat oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu”.4
2.4 Indikasi Penulisan Resume Medis
Penulisan resume medis dilakuakan pada 3 kondisi, yaitu:4
a. Pasien pulang
Di sini haruslah dijelaskan sebab pasien dipulangkan atas perstujuan dokter atau
pulang atas permintaan sendiri.
b. Pasien pindah rumah sakit
Sekiranya pasien perlu pindah ke rumah sakit lain atas sebab tertentu, rekam medis
pasien tidak bisa dibawa bersama, namun disertakan dengan resume medis yang
merupakan rumusan dari rekam medis dan pemeriksaan dokter sebagai rujukan buat
dokter di rumah sakit lain.

c. Pasien meninggal
Resume medis diperlukan sebagai bukti rawatan yang diberikan oleh dokter dan
rumah sakit selama pasien dirawat serta dijelaskan informasi seperti tanggal, waktu
dan sebab kematian pasien.
2.5 Tanggung Jawab terhadap Resume Medis
Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam
medis dan resume medis adalah:2,3
1. Tanggung jawab dokter yang merawat
Tanggung jawab utama dalam kelengkapan resume medis yaitu dokter yang
merawat pasien hingga pasien pulang. Walaupun untuk melengkapi rekam medis
khususnya resume medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap tanggungjawab
utama dari isi rekam medis khususnya resume medis adalah dokter yang merawat.
Dokter mengemban tanggungjawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi
rekam medis dan khususnya resume medis.
Di samping itu, untuk mencatat beberapa keterangan medis seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penyakit dan ringkasan pulang (resume)
yang kemudian bisa didelegasikan kepada coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Data tersebut harus dipelajari kembali dan dikoreksi kemudian diberi tandatangan
oleh dokter yang merawat.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam
membelajari kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi dilakukan untuk
mencari hal-hal yang kurang, dan masih diragukan dan menjamin bahwa rekam medis
telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi: ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.
Sehingga tenaga rekam medis dapat bekerja secara efektif dan efisien dengan
memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis dalam
waktu singkat.

4. Tanggung jawab staf medik


Staf medik terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional
lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staf rekam
medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien.
5. Tanggung jawab komite rekam medis
Komite rekam medis bertanggungjawab untuk meninjau ulang rekam medis
dalam hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan
pelayanan pasien, pengajaran, evaluasi, penilitian dan berdiskusi secara legal, serta
menentukan format kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap
masalah yang berhubungan dengan penyimpanan dan pengembalian.
Kegiatan dari komite rekam medis juga adalah memberi perhatian atas
kelengkapan rekam medis dan peningkatan dokumentasi pelayanan pasien, dan
memonitor kualitas rekam medis, meninjau kembali formulir rekam medis sehingga
bisa mengurangi duplikasi informasi yang tidak penting dan mencapai keseragaman
isi, bentuk dan ukuran.

2.6 Kerangka Resume Medis


Kelengkapan isian resume medis (Permenkes No 296/MENKES/PER/ III/2008),
dimana isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:4
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2.7 Kelengkapan Pengisian Resume Medis


Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis,
lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat dari kelengkapan
isi rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis
seperti nama dokter yang merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.4
Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan mendasar
dalam formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung jawab semua pihak
yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut karena resume medis yang lengkap
adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit. Resume
medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu rekam medis dan juga sering
digunakan untuk administrasi persyaratan dalam klaim asuransi. Selain itu juga, resume
medis ini cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit dan
menjadi salah satu standar dalam penilaian akreditasi rumah sakit.7
Faktor yang mempengaruhi terkait kelengkapan resume medis, yaitu :
a. Sumber Daya Manusia
Menurut Permenkes RI No.290/Menkes/Per/2008 tentang tata cara
penyelenggaraan rekam medis menyatakan bahwa, setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat resume medis. Setiap pencatatan ke dalam
rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam
medis.10
b. Metode
Berdasarkan Permenkes RI No.512/Menkes/Per/IV/2007 tentang izin praktek
kedokteran dan pelaksanaan praktik kedokteran yang menyebutkan, Standar Prosedur
Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi ayau langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana standra prosedur operasional
memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsekuen bersama untuk
melaksnakan berbagai kegiatan dan fungsi layanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi.11
Selain kelengkapan resume medis juga dalam hal pengembalian berkas resume medis
tepat waktu. Ketepatan pengembalian rekam medis akan membantu bagian-bagian fungsional
rumah sakit yang bersangkutan. Keterlambatan pengembalian berkas resume medis dapat
menyebabkan hilangnya berkas resume medis dan mempersulit bagian bagian fungsional
rumah sakit. Dalam meningkatkan mutu rekam medis memerlukan 3 unsur diantaranya:
a. Kelengkapan isian rekam medis
b. Validitas atau kesahihan dari isi rekam medis karena isi rekam medis harus jelas,
singkat dan tepat waktu
c. Adanya sanksi untuk dokter yang alpa.2,3
BAB III

PENUTUP

1. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan, maupun pelayanan gawat darurat.

2. Tujuan rekam medis terdiri dalam lima kepentingan yaitu bagi pasien, bagi pihak
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk menentukan
keputusan dalam terapi, bagi manajemen pelayanan untuk menyusun pedoman praktik
dan bahan evaluasi dalam proses pelayanan kesehatan, dan sebagai patokan
pembiayaan terhadap pemeriksaan dan terapi yang diberikan dimana penting dalam
proses pembayaran baik pribadi maupun melalui jaminan kesehatan seperti asuransi.

3. Manfaat rekam medis diantaranya sebagai dasar dan petunjuk membuat rencana terapi
yang diberikan, menganalisa penyakit tindakan medis apa yang harus diberikan
kepada pasien, untuk peningkatan kualitas pelayanan serta melindungi tenaga medis
dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai bahan informasi
untuk perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi, sebagai petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana pelayanan medis.

4. Penegakan diagnosis yang dicantumkan dalam rekam medis dirujuk dari ICD 10.
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah yang terkait dengan
kesehatan ialah untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.

5. Resume medis bagian dari rekam medis merupakan ringkasan pulang sebagaimana
diatur dalam pasal 3 ayat 2 harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.

6. Resume medis berisi identitas pasien, tanggal dan waktu perawatan, hasil anamnesis,
mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan
medis yang telah didapat, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.

7. Resume medis harus diisi dengan lengkap untuk menjaga mutu rekam medis dan juga
sering digunakan untuk administrasi persyaratan dalam klaim asuransi. Selain itu
juga, resume medis ini menjadi salah satu standar dalam penilaian akreditasi rumah
sakit.

8. Faktor yang mempengaruhi terkait kelengkapan resume medis yaitu manusia atau
dokter yang bertangung jawab membuat resume medis, standar prosedur operasional
yang merupakan langkah baku untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu.
DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Depkes RI Direktorat Jendral Pelayanan Medis. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam


Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I. Jakarta

3. Departemen Kesehatan RI. 2006. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman
Penyelenggaraan Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi II. Jakarta.

4. Departemen Kesehatan RI. 2008. Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam


Medis.

5. Budi, Savitri C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta: Quantum Sinergis
Media.

6. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

7. Hatta.G.R. 2011. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.


Edisi Revisi. Jakarta: UI -Press.
8. Konsil Kedokteran Indonesia. 2006, Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil
Kedokteran Indonesia.

9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1998. Direktorat Jendral Pelayanan


Medik, Pedoman Pengelolaan Rekam Medis. Jakarta.

10. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Permenkes RI


No.290/Menkes/Per/2008 tentang Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis.

11. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Permenkes RI


No.512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek Kedokteran Dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.