PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN

Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : /BAP-HP/DISBUN/IX/2019

Pada Hari ini ……. Tanggal …………… bulan September Tahun Dua ribu sembilan belas
bertempat di Dinas Perkebunan Jalan Poros Utama no. 03 Komplek Perkantoran Suka Makmue,
Berdasarkan surat keputusan Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya Nomor
030/28//II/2019 tentang Penetapan/Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Dinas
Perkebunan Kabupaten Nagan Raya Tahun Anggara 2019, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AZMAN, S.Hut

NIP : 19770209 200604 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perkebunan
Alamat : Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran Suka Makmue

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan Hasil Pekerjaan
terhadap pekerjaan Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur yang
dilaksanakan oleh :

Nama Perusahaan : CV. Pola Swadaya

Alamat Perusahaan : Gampong Tuwi Meuleusong Kec. Seunagan Timur Kab. Nagan Raya

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal 20

Agustus 2019 dengan jumlah, luas dan volume Jalan yang dikerjakan kami nyatakan Baik, Cukup
dan Lengkap sesuai dengan Perencanaan, yang selanjutnya akan diserahkan oleh
penyedia/rekanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penyedia, Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

CV. Pola Swadaya

(H. MALEM MUDA) AZMAN, S.Hut

Direktur NIP : 19770209200604 1 003