PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN

Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422- Fax. 0655 755642

BERITA ACARA TERIMA HIBAH JASA KONSTRUKSI

Nomor : 01/BAP-HJK/DISBUN.IX/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh belas Tahun dua ribu sembilan belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP

Jabatan : Pengguna Anggaran (PA) Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya

Selanjutnyan di sebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : SABIRIN

Jabatan : Keuchik Gampong Alue Bata yang berkedudukan di Gampong Alue Bata
Kabupaten Nagan Raya, yang bertindak untuk dan atas nama masyarakat Gampong Alue Bata

Selanjutnyan di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Hibah Hasil Pekerjaan Peningkatan
Jalan Kebun Masyarakat Alue Bata Kec. Tadu Raya pada Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
sumber Dana APBK Tahun Anggaran 2018, berupa :

No Uraian Volume Keterangan

1 Peningkatan Jalan Kebun Masyarakat Alue 1 Paket
Bata Kec. Tadu Raya

Dimana hibah hasil pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik, cukup dan lengkap.
Demikian Berita Acara Serah Trima Hibah Jasa Konstruksi ini di buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan : Yang Menerima,
Pengguna Anggaran (PA) Keuchik Gp. Alue Bata
Kabupaten Nagan Raya

TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP (SABIRIN)

Pembina/NIP : 19791110 200604 1 008 Keuchik