CV.

POLA SWADAYA
Gampong Tuwi Meuleusong Kec. Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Tuwi Meuleusong, September 2019

Nomor : /PS/IX/2019
Lampiran :-
Perihal : Serah Terima Hasil Pekerjaan

Kepada :
Yth Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
di-
Suka Makmue

Sehubungan denganpekerjaan Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur
sesuai SPK nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal 20 Agustus 2019, Maka Berkenaan
dengan hal tersebut kami ingin memberitahukan bahwasanya Pekerjaan sudah selesai sesuai dengan
SPK dan di serah terimakan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih,-

Hormat Kami
CV. POLA SWADAYA

H. MALEM MUDA
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

Suka Makmue, September 2019

Nomor : /PPK-PA/DISBUN/IX/2019
Lampiran :-
Perihal : Penyerahan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan

Kepada
Yth. Pengguna Anggara (PA)
Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
Di
SUKA MAKMUE

1. Sehubungan telah dilaksanakan SPK/Kontrak Nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal

20 Agustus 2019 paket pekerjaan Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa
Makmur sebagaimana Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (terlampir).

2. Maka sesuai dengan pasal 17 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018
Tentang Pengadaan Barang/Jasa pemerintah, Kami serahkan hasil pelaksanaan pekerjaan
tersebut kepada Bapak selaku Pengguna Anggaran (PA) Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan
Raya

3. Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Perkebunan
Kabupaten Nagan Raya

AZMAN, S.Hut
NIP : 19770209 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : /BAST/DISBUN/IX/2019

Pada hari ini tanggal Sebelas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : AZMAN, S.Hut

NIP : 19770209 200604 1 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Pengguna
Angaran (PA) Nomor : 030/28//II/2019tentang Penetapan/Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Dinas Perkebunan Kabupaten
Nagan Raya Tahun Anggara 2019
Alamat : Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran Suka Makmue

Yang Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : H. MALEM MUDA

Jabatan : Direktur CV. Pola Swadaya
Alamat : Gampong Tuwi Meuleusong Kec. Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya

Yang Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
- SPK/Kontrak Nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal 20 Agustus 2019 Paket
pekerjaan Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur dengan nilai
sebesar Rp. 117.940.000 (Seratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah)
- Pasal 17 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan
Barang/Jasa pemerintah

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pekerjaan Konstruksi
dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepad PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur.
b. Lokasi : Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur
c. Pelaksana : CV. Pola Swadaya
d. SPK Nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019
e. Tanggal SPK : 20 Agustus 2019
f. Biaya : 117.940.000
g. Waktu Pelaksanaan : 45 (empat puluh lima) hari kalender
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 diatas berupa dokumen dokumen sebagai berikut :
a. Foto dokumentasi pelaksanaan
b. Laporan Montly certificat (MC) Mingguan dan harian
c. Data Pendukung (Backup Data)
d. Asbuild Drawing (Bila ada)

Sesuai dengan ketentuan yang tertuang dalam Surat Perintah Kerja (SPK), maka PIHAK KEDUA
telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan di tanda tangani oleh kedua belah
pihak untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Yang Menyerahkan. Yang Menerima,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
CV. POLA SWADAYA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

H. MALEM MUDA AZMAN, S.Hut

Direktur NIP. 19770209 200604 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

Suka Makmue, September 2019

Nomor : /PA-PHP/DISBUN/IX/2019
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan

Kepada
Yth. Pejabat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
Di
SUKA MAKMUE

1. Menindaklanjuti surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Perkebunan Kabupaten

Nagan Raya Nomor : /PPK-PA/DISBUN/IX/2019 Tanggal September 2019
perihal Penyerahan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan

2. Maka, kami meminta Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) Dinas Perkebunan
Kabupaten Nagan Raya untuk memeriksa Admnistrasi hasil Pekerjaan Peningkatan Jalan
Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur Nomor : 01k/SPK /DISBUN/VIII/2019
Tanggal 20 Agustus 2019.

3. Demikian disampaikan untuk bahan seperlunya

Pengguna Anggaran (PA)

Dinas Perkebunan
Kabupaten Nagan Raya

TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP

Pembina/NIP : 19791110 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BAP-ADM/DISBUN/IX/2019

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP) berdasarkan surat Pengguna Anggaran (PA) Dinas
Perkebunan Kabupaten Nagan Raya perihal Pemeriksaan Administrasi pekerjaan Peningkatan
Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur berdasarkan SPK
Nomor : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal 20 Agustus 2019 yang dilaksanakan oleh CV. Pola
Swadaya maka pada hari ini ………….. tanggal …………….. bulan September tahun dua ribu
sembilan belas, kami telah memeriksa dengan melihat kelengkapan administrasi hasil pekerjaan
tersebut bertempat di Kantor Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya dengan Matrix sebagai
berikut :

NO URAIAN KETERANGAN

1 Surat Penetapan PPK

2 RUP/SIRUP
3 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
4 Syarat syarat kontrak
5 Daftar kuantitas dan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
6 Dokumen serah terima pekerjaan
7 Laporan Monthly Certificate (MC), Mingguan dan Harian
8 Data Pendukung (Backup Data)
9 Foto Dokumentasi
10 Addendum (Bila ada)

Pemeriksaan dokumen administrasi di simpulkan memenuhi syarat sebagaimana Matrix tersebut

dalam tabel diatas. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Dokumen Administrasi (BAP-ADM) ini
dibuat disetujui dan ditanda tangani di, tanggal, bulan dan tahun tersebut diatas

Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PJPHP)

Dinas Perkebunan
Kabupaten Nagan Raya

JAUHARI, SE
NIP. 19680916 200701 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
J alan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

BERITA ACARA TERIMA HIBAH JASA KONSTRUKSI

Nomor : /BAP-HJK/DISBUN/IX/2019

Pada hari ini ………… tanggal ………. bulan September tahun Dua ribu sembilan belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP

Jabatan : Pengguna Anggaran (PA) Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya

Selanjutnyan di sebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………….

Jabatan : Keuchik Gp. Drein Tujoh yang berkedudukan di Gp. Drein Tujoh
Kecamatan Tripa Makmur Kabupaten Nagan Raya, yang bertindak untuk
dan atas nama masyarakat Gp. Drein Tujoh.

Selanjutnyan di sebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Hibah Hasil Pekerjaan
Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur pada Dinas Perkebunan
Kabupaten Nagan Raya sumber Dana APBK Tahun Anggaran 2019, berupa :
No Uraian Volume Keterangan
1 Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh 1 Paket Baik, cukup dan
Kec. Tripa Makmur lengkap sesuai
dengan perencanaan

Dimana hibah hasil pekerjaan tersebut telah diterima dalam keadaan baik, cukup dan lengkap.
Demikian Berita Acara Serah Trima Hibah Jasa Konstruksi ini di buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan : Yang Menerima,
Pengguna Anggaran (PA) Keuchik Gp. Drein Tujoh
Kabupaten Nagan Raya

TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP (…………………….)

Pembina/NIP. 19791110 200604 1 008 Keuchik
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN
Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran
Suka Makmue - Nagan Raya 23671 Telpn. 0655. 7556422-Fax. 0655 755642

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : /Bend/BAP/DISBUN/IX/2019
Pada Hari ini ………… tanggal ……………. Bulan September tahun dua ribu sembilan belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :DEWI JULITA, SE
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
Alamat : Jalan Poros Utama No. 03 Komplek Perkantoran Suka Makmue
2. Nama : H. MALEM MUDA
Jabatan : Direktur CV. Pola Swadaya
Alamat : Gampong Tuwi Meuleusong Kec. Seunagan Timur Kabupaten Nagan Raya
Berdasarkan :
a. Nilai DPA : Rp.120.000.000
b. No dan Tanggal Kontrak : 01k/SPK/DISBUN/VIII/2019 Tanggal 20 Agustus 2019
c. Nilai Kontrak : Rp. 117.940.000
d. Uraian Kontrak : Peningkatan Jalan Kebun Gp. Drein Tujoh Kec. Tripa Makmur

Berdasarkan hal tersebut diatas, sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran yang disediakan oleh PIHAK KESATU sebesar :
100% x Rp. 117.940.000 = Rp. 117.940.000, Dengan rincian Sebagai Berikut :
Perhitungan Pembayaran
a. Nilai pekerjaan sampai dengan BAP ini : Rp. 117.940.000
b. Nilai pekerjaan sampai dengan BAP Lalu :-
c. Nilai pekerjaan BAP ini : Rp. 117.940.000
d. Potongan potongan
Uang Muka :-
Retensi (5%) : Rp. 5.897.000
Jumlah Potongan : Rp. 5.897.000
PEMBAYARAN BAP INI : Rp. 112.043.000
Dibulatkan : Rp. 112.043.000
Terbilang : Seratus dua belas juta empat puluh tiga ribu rupiah
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarkanya guna bahan selanjutnya

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Bendahara Pengeluaran Dinas Perkebunan CV. POLA SWADAYA

DEWI JULITA, SE H. MALEM MUDA

NIP. 19821115 201001 2 010 Direktur

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten Nagan Raya
Pengguna Anggaran (PA)

TEUKU RAJA PAHLAWAN, SP

Pembina/NIP. 19791110 200604 1 008