Nomor : BK 0702-Kb6/753 Surabaya, 01 Oktober 2019

Sifat : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Rekrutmen Peserta
pada Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi

Kepada Yth. :
(dafar terlampir)
Di
Tempat

Dalam rangka menjalankan amanat Undang – Undang No.2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi
mengenai kewajiban sertifikasi bagi seluruh tenaga kerja konstruksi, maka Direktorat Jenderal Bina Konstruksi,
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat melalui Balai Jasa Konstruksi Wilayah IV Surabaya akan
menyelenggarakan kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi bekerjasama dengan
Polteknik Negeri Semarang. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami sampaikan hal – hal sebagai
berikut :

1. Pelaksanaan Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi akan diselenggarakan pada :

a. Hari/Tanggal : Rabu s.d. Kamis / 09 s.d. 10 Oktober 2019
b. Waktu : 07.30 s.d. 16.00 WIB (jadwal terlampir)
c. Tempat : Politeknik Negeri Semarang
2. Peserta merupakan mahasiswa dari Politeknik Negeri Semarang
3. Adapun persyaratan peserta kegiatan ini antara lain :
a. Mahasiswa dari Jurusan Teknik Sipil, Teknik Mesin, dan Teknik Elektro Politeknik Negeri Semarang;
b. Diutamakan mahasiswa yang sudah mengambil Praktek Kerja Lapangan;
c. Melampirkan kelengkapan sbb :
 fotokopi KTP;
 fotokopi ijasah terakhir;
 surat keterangan sudah mengikuti PKL;
 mengisi form permohonan SKTK yang sudah dibubuhi materai dan ditempel pas photo
warna 3x4 (form terlampir);
 melampirkan Form F16 (Format Feed Back Penilaian Asesmen);
 Mengumpulkan soft file pas photo warna 3x4, ukuran maksimal 200 kb; (soft file pas photo
dikumpulkan dalam flashdisk oleh masing-masing ketua kelas)
 Semua berkas dimasukkan dalam satu map.
4. Pembekalan dan uji sertifikasi akan dilaksanakan dengan jabatan kerja sebagai berikut :

JUMLAH
NO JURUSAN POGRAM STUDI JENJANG JABATAN KERJA
MAHASISWA
Teknik Perawatan Pelaksana Lapangan Gedung
1 Teknik Sipil dan Perbaikan D4 43
(TA 022)
Gedung
Perancangan Jalan D4 Pelaksana Lapangan 66
2 Teknik Sipil
dan Jembatan Pekerjaan Jalan (TS 028)
D3 Juru Las Oxyacetylene 142
3 Teknik Mesin Teknik Mesin
(TM 035)
Mesin Produksi dan D4 Juru Las Oxyacetylene 114
4 Teknik Mesin
Perawatan (TM 035)
Teknik Instalasi Kontrol
5 Teknik Elektro Teknik Listrik D3 Terprogram (Berbasis PLC) 34
(TE 055)
Teknik Instalasi Penerangan
6 Teknik Elektro Teknik Listrik D3 dan Daya Fasa Tiga 34
(TE 022)
TOTAL PESERTA 433

5. Peserta dapat melaksanakan registrasi melalui Ketua Program Studi masing-masing.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Balai
Jasa Konstruksi Wilayah IV Surabaya

Eddy Irwanto, ST.,M.Tech.

NIP. 197907292005021003

Tembusan Yth :
Bapak Direktur Jenderal Bina Konstruksi, Kementerian PUPR (sebagai laporan)
Lampiran

Nomor Surat : BK 0702-Kb6/753

Tanggal : 01 Oktober 2019
Perihal : Permohonan Rekrutmen Peserta
pada Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi

DAFTAR TERLAMPIR :

1. Ketua Jurusan Teknik Sipil

2. Ketua Jurusan Teknik Mesin
3. Ketua Jurusan Teknik Elektro
4. Ketua Program Studi S.Tr. Teknik Perawatan dan Perbaikan Gedung
5. Ketua Program Studi S.Tr. Perancangan Jalan dan Jembatan
6. Ketua Program Studi D-III Teknik Mesin
7. Ketua Program Studi S.Tr. Teknik Mesin Produksi dan Perawatan
8. Ketua Program Studi D-III Teknik Listrik
Lampiran

Nomor Surat : BK 0702-Kb6/753

Tanggal : 01 Oktober 2019
Perihal : Permohonan Rekrutmen Peserta
pada Kegiatan Pembekalan dan Uji Sertifikasi Melalui Kegiatan Vokasi

JADWAL KEGIATAN PEMBEKALAN DAN UJI SERTIFIKASI

MELALUI KEGIATAN VOKASI DENGAN POLTEKNIK NEGERI SEMARANG

RABU / 09 OKTOBER 2019

NO WAKTU MATERI NS/PELAKSANA
1 07.30 - 08.30 Registrasi Peserta Panitia

2 08.30 - 09.00 Pembukaan Panitia

Pembacaan doa Panitia

Menyanyikan lagu Indonesia Raya Panitia

Kepala Seksi Penyelenggaraan dan
Laporan Penyelenggara Kegiatan
Pengendalian Mutu
Sambutan oleh Kepala Balai jasa Konstruksi Wilayah IV
Eddy Irwanto, ST.,M.Tech.
Surabaya
Sambutan oleh Direktur Politeknik Negeri Semarang
Ir. Supriyadi, M.T.
Sekaligus Membuka Kegiatan secara Resmi
Pembekalan Materi UU Nomor 2 Tahun 2017
3 09.00 - 09.45 LPJK Provinsi Jawa Tengah
tentang Jasa Konstruksi
4 09.45 - 10.30 Pembekalan Materi SMK3 sesuai jabatan kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

5 10.30 - 11.15 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

6 11.15 - 12.00 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

7 12.00 - 13.00 ISTIRAHAT

8 13.00 - 13.45 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja LPJK Provinsi Jawa Tengah

9 13.45 - 14.30 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja POLINES

10 14.30 - 15.15 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja POLINES

11 15.15 - 16.00 Pembekalan Materi sesuai jabatan kerja POLINES

SELASA / 11 SEPTEMBER 2019

NO WAKTU MATERI NS/PELAKSANA

1 07.30 - 08.00 Registrasi Peserta Panitia

2 08.00 - selesai Pelaksanaan uji sertifikasi Tim Asesor

3 Penutup Panitia
 Lampiran 1

Nomor : Semarang, ...... Oktober 2019

Lampiran :

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif LPJK Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang

Perihal : Permohonan SKTK Baru / Perpanjangan / Perubahan

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK :

Kalsifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil Mekanikal Elektrikal Tata Lingkungan Lain-lain

Sub Klasifikasi yang diminta : ..................................................................

: ..................................................................
Kualifikasi yang diminta

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

Sesuai dengan dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon

.................................
Daftar Dokumen lampiran

Nama Pemohon : ......................................

Surat Tanggal : ......................................

ADA / TIDAK ADA

NO DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh
Lembaga Pendidikan, kantor pos,
1
notaris atau asosiasi profesi/ Institusi
Diklat penerima permohonan
Daftar Pengalaman Kerja
2
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Pemohon
yang masih berlaku
Surat Pernyataan Kebenaran Data
4
Dokumen
5

6
 Lampiran 2
DAFTAR CV - PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ………………………………………………………………………………
2. Tempat & tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
3. Alamat
 Jalan : ………………………………………………………………………………
 Kelurahan / Desa : ………………………………………………………………………………
 Kecamatan : ………………………………………………………………………………
 Kota / Kabupaten : ………………………………………………………………………………
 Provinsi : ………………………………………………………………………………
4. Nomor KTP : ………………………………………………………………………………
5. Riwayat Pendidikan :
Tingkat Tahun
No Nama Sekolah Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus

6. Pengalaman kerja di Proyek :

No Nama Proyek Lokasi Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan

..........................., …..……………………… 2019

....................……………
Nama & Tanda tangan
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………
2. Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
4. Telp / HP : ……………………………………………………………………………………………………
5. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………
6. No. Reg : ……………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi / Institusi Diklat.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi / Institusi Diklat, bersedia dikenakan
sanksi dan diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., ……………………. 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000,-

……………………………………
Nama jelas
 PAS PHOTO UKURAN 3X4
Nama: .................................................
 F 16
FORMAT FEED BACK PENILAIAN ASESMEN

1. Kode Unit : ………………………………………………

2. Judul Unit : ………………………………………………
3. Nama Peserta : ………………………………………………

4. HASIL PENGUJIAN  KOMPETEN TK. I , II, III

:
DIUSULKAN  BELUM KOMPETEN
5. Umpan balik untuk peserta :

a. Knowledge / Pengetahuan
……………………………………………………………………………………

b. Skill / Keterampilan
………………………………………………………………………………………

c. Attitude / Sikap
……………………………………………………………………………………

6. Persyaratan mengikuti perbaikan ujian :

…………………………………………………………………………………………………….

URAIAN TANDATANGAN
7. Setelah dilakukan pengujian kepada Ketua Tim Penguji
peserta dan dengan mempertimbang
kan beberapa alasan maka tim penguji
……………………………..
memutuskan sesuai butir 4 diatas
Tanggal : .......................................
8. Saya sebagai peserta ujian Standar Peserta Uji
Kompetensi dengan ini menyatakan
menerima hasil keputusan Tim Penguji.

………………………….

Tanggal : ......................................