PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN DI BANGSAL

Tanggal 5 s.d. 10 September 2019

S Lemas(+), tidak nafsu makan, batuk (+)
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Composmentis
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 22 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (+), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), oral trush (+), tonsil hiperemis (-) T1-T1, detritus
(+), mulut kering (-)
Mata Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung
(+),
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Thorax: Angulus costae < 900
Cor HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
ada, gallop (-)
Inspeksi : statis dinamis
Pulmo Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah kasar di
apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
Abdomen teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal
Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)
Dalam batas normal
Ekstremitas Tampak bercak berwarna coklat kehitaman berukuran
Genitalia seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
Kulit tangan.

1
Pemeriksaan Pemeriksaan imunoserologi
penunjang tanggal 6 September 2019

Anti HIV
Reagen 1 : Reaktif
Reagen 2 : Reaktif
Reagen 3 : Reaktif

Laboratorium Prodia tanggal 6 September 2019

Subtipe Limfosit
CD4 absolut 4 (404-1612) sel/µL
CD4% 3 (33-58) %
Kesan: Limfosit T helper rendah

Pemeriksaan Laboratorium RSMH 5 September 2019

SI : 15
TIBC : 100
Ferritin : 567,7

Kesan:
SI (serum iron) lebih rendah dari nilai normal
TIBC lebih rendah dari nilai normal
Peningkatan Ferritin

Saturasi Transferin = SI/ TIBC x 100% = 15%

Sehingga memenuhi kriteria anemia penyakit kronis, tidak

sesuai dengan anemia defisiensi besi

Kultur Jamur
Jenis bahan : Sputum
Nama kuman : Candida sp
Hasil mikroskopik: KOH: Yeastcell (+)

Pemeriksaan Faeces 5 September 2019

BTA Faeces: (-)
Konsul Bagian Status dermatologikus :
Dermatovenerologi regio extremitas superios et inferior bilateral :
Tanggal 6 September patch hiperpigmentasi, multipel, generalisata, lentikuler,
2019 nurmuler, diskret, sebagian terdapat sisik putih, sedang,
selapis.
pemeriksaan KOH 10%: tidak ditemukan jamur

A: hiperpigmentasi pasca inflamasi

P: krim urea 10% pada kedua tangan dan kaki

Konsul Bagian Gizi A: Malnutrisi Berat

Klinik Tanggal 5
September 2019 P: Target kalori 1500 Kkal dengan protein 60 gram
Diet via OGT bertahap
BSB rendah lemak 3 x 300 Kkal
Cair protein 3 x 200 Kkal

Konsul Bagian Mata Status oftalmologis

Tanggal 9 September VOD : 3/60 PH –
2019 VOS : 6/7,5 PH 6/6
TIOD : 18,5 mmHg
TIOS : 18,5 mmHg
Kedudukan bola mata: Ortoforia
Gerakan bola mata ke segala arah kanan dan kiri

Segmen anterior:
Palpebra kanan dan kiri tenag.
Kornea kanan dan kiri tenang
Bmd kanan dan kiri tenang
Iris kanan dan kiri tenang
Pupil releks cahaya baik kanan dan kiri
Lensa kanan dan kiri jernih
segmen posterior:
RFODS (+)

FOD:
papil : bulat, batas tegas, agak kabur, warna pucat, c/d sulit
dinilai. a:v = 1:3
makula : RF menurun, eksudat (+)
 retina : perdarahan, blot, dot, flame shape di 2 kuadran,
cotton wall spot di 3 kuadran, ghost vessel (+)

FOS:
papil : bulat, batas tegas, agak kabur, warna pucat, c/d ratio
0,3. a:v = 2:3
makula : RF (+)
retina : kontur pembuluh darah baik

A: Suspek Retinitis citomegalovirus oculi dextra dd

Toxoplasmosis oculi dextra

P: Pro foto fundus jika keadaan umum memungkinkan.

Pemeriksaan IgG dan M Citomegalovirus

A
Diagnosis sementara HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis
esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Retinitis Citomegalovirus oculi dextra, Malnutrisi berat,
Anemia penyakit kronis

Diagnosis banding HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis

esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Toksoplasmosis oculi dextra, Malnutrisi berat, Anemia
penyakit kronis

HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis

esofagus, MDR TB Paru, Toksoplasmosis oculi dextra,
Malnutrisi berat, Anemia penyakit kronis

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet cair 1500 kkal
- Transfusi PRC 600 cc
- Pemasangan OGT
- Pemasangan Kateter Urine
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus

Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
 - Asam folat 3 x 1 tab po
- KCl flash 40 meq dalam 500 cc NaCl 0,9% gtt
XX/menit
- KSR tab 1 x 600 mg
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- Candistatin oral drop 4 x 1 cc
- Fluconazol injeksi 2 x 200 mg IV

Rencana pemeriksaan Funduskopi

Tes cepat molekular sputum
IgG dan IgM Toksoplasma
IgG dan IgM Citomegalovirus
CT Scan Thorax tanpa kontras
Tanggal 11 s.d. 15 September 2019
S Lemas (+) Pada tanggal 13 September, pasien tiba tiba
kejang selama 1 menit dan mengalami penurunan
kesadaran, mata melihat ke atas dengan kedua tangan
dikepalkan dan kelihatan bergerak berulang ulang.

O: Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran somnolens
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 20 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (-), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), tonsil hiperemis (-) T1-T1.
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung (-
)
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Angulus costae < 900
Thorax: HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
Cor ada, gallop (-)
Inspeksi : statis dinamis
Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Pulmo Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah halus di
Abdomen apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal

Ekstremitas Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)

Genitalia Dalam batas normal
Kulit Tampak bercak berwarna coklat kehitaman berukuran
seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
tangan.
Pemeriksaan Laboratorium RSMH 13 September 2019
penunjang Darah Rutin
Hb 8,9 mg/dl (11,40-15,00)
Ht 25 % (35-45)
RBC 3,23 juta /mm3 (4-5,7 juta)
Leukosit 2.930 /mm3 (4730-10890)
Trombosit 302.000/µL (189.000-436.000)
DC 0/1/89/4/6
MCV 76,2 fl (85-95)
MCH 28 pg (28-32)
Kesan: Bisitopenia
Kimia Darah
Albumin 2,0 mg/dL (3,5-5,0)
Calsium 6,5 mg/dL (8,8-10,2)
Ca terkoreksi 8,1 mg/dL
Natrium 126 mEq/L (135-155)
Kalium 3,7 mEq/L (3,5-5,5)
Kesan : hipoalbuminemia, hipokalsemia, hiponatremia
Pemeriksaan imunoserologi
Laboratorium RSMH tanggal 12 September 2019

Toxoplasma IgG 0,20 (nonreaktif <1,6, reaktif ≥3)

Toxoplasma IgM 0,03 (nonreaktif <0,5, reaktif ≥0,6)
CMV IgG 513 (nonreaktif <6, reaktif >6)
CMV IgM 1,96 (nonreaktif <0,99, reaktif >1)

CT Scan Thorax tanpa Kontras 11 September 2019

 Gambar 4. CT Scan Thorax tanpa kontras

Tampak reticular pattern, ground glass opacity dengan

multiple cavitas di lapang paru kanan
Tampak densitas hepar dibandingkan densitas spleen
Tidak tampak densitas cairan di pleura kanan kiri
Trakea, karina dan bronkus utama kanan kiri baik
Arkus aorta dan aorta baik
Tak tampak efusi pleura
Jantung dan perikardium baik

Kesan: Sesuai dengan gambaran TB Paru

Pemeriksaan CT Scan Kepala non kontras tanggal 14
September 2019 (cito)

Gambar 5. CT Scan kepala non kontras

Tampak lesi kistik disertai nodul isodens di tepinya,

berdiameter 3,5 cm di lobus frontalis kiri, disertai edema
perifokal.

Kesan: Massa kistik dengan nodul solid di tepinya, diameter

3,5 cm, di lobus frontalis kiri ec susp hemangioblastoma, dd/
Glioma low grade, dd/ Hydatid cyst dd/ toxoplasmosis
cerebri

Hasil Tes Cepat Molekular Sputum 15 September 2019:

MTB not detected
Konsul dan Rawat Status neurologis :
Bersama dengan N III : Pupil bulat isokor, Reflek cahaya (+)
Neurologi tanggal 14 N III, IV, VI :
September 2019 OD OS

N VII : Plica nasolabialis simetris

N XII : deviasi lidah (-), disartria (-)
Fungsi Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Motorik Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Tidak ada lateralisasi
Kekuatan
Tonus
Klonus -
RF
RP -
Fungsi sensorik : bdd
Fungsi vegetative : bdd
Fungsi luhur : bdd
GRM : (-)
Gerakan abn : (-)
Gangguan keseimbangan (-)

DK : Bangkitan umum tonik klonik

DT : Cortex cerebri regio lobus frontalis kiri
DE : susp toxoplasmosis cerebri dd/ Hemangioblastoma
Glioma low grade
Hydatid cyst
A: Observasi penurunan kesadaran dan bangkitan umum
tonik klonik e.c. suspek Toksoplasmosis Cerebri
dd/ Hemangioblastoma
Glioma low grade
Hydatid cyst

P: Saran :
injeksi Diazepam 1 ampul IV pelan jika kejang
Tatalaksana kelainan elektrolit dan metabolik sesuai TS
Penyakit Dalam
Konsul Divisi A: TB paru kasus lalai terkonfirmasi klinis dan radiologis
Pulmonologi 14 dengan OAT Fase intensif hari ke 11
September 2019
P: Lanjutkan terapi OAT 4FDC 1x 3 tab PO
A
Diagnosis sementara HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis
esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Retinitis Citomegalovirus oculi dextra, Malnutrisi berat,
Anemia penyakit kronis, Bangkitan umum tonik klonik ec
Toxoplasmosis cerebri

Diagnosis banding HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis

esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Toksoplasmosis oculi dextra, Malnutrisi berat, Anemia
penyakit kronis, Bangkitan umum tonik klonik ec Hydatid
cyst

HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis

esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Toksoplasmosis oculi dextra, Malnutrisi berat, Anemia
penyakit kronis, Bangkitan umum tonik klonik ec
hemangioblastoma

HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, candidosis

esofagus, Kasus Lalai TB Paru on OAT fase intensif,
Toksoplasmosis oculi dextra, Malnutrisi berat, Anemia
penyakit kronis, Bangkitan umum tonik klonik ec glioma
low grade

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet Cair 1500 kkal
- Transfusi PRC 600 cc
- Pemasangan NGT
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus

Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
- Asam folat 3 x 1 tab po
 - KCl flash 40 meq dalam 500 cc NaCl 0,9% gtt
XX/menit
- KSR tab 1 x 600 mg
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- Candistatin oral drop 4 x 1 cc
- Fluconazol injeksi 2 x 200 mg IV
- Levetiracetam 1 x 500 mg
- Dexametason loading 10 mg IV kemudian 4 x 5
mg
- Ranitidin tab 2 x 150 mg po
Rencana Pemeriksaan USG Abdomen
MRI Kepala dengan Kontras
Funduskopi
Konsul ulang ke Bagian Mata
Tanggal 16 s.d. 21 September 2019
S Pasien berkomunikasi dengan baik, Pandangan mata kanan
kabur, mual, muntah sesekali.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 20 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (-), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), tonsil hiperemis (-) T1-T1.
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung (-
)
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Angulus costae < 900
Thorax: HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
Cor ada, gallop (-)
Pulmo Inspeksi : statis dinamis
Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Abdomen Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah halus di
apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal

Ekstremitas Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)

Genitalia Dalam batas normal
Kulit Tampak bintik bintik berwarna coklat kehitaman berukuran
seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
tangan.

Pemeriksaan Laboratorium RSMH 19 September 2019

penunjang Darah Rutin
 Hb 7,6 mg/dl (11,40-15,00)
Ht 22 % (35-45)
RBC 2,76 juta /mm3 (4-5,7 juta)
Leukosit 2.100 /mm3 (4730-10890)
Trombosit 291.000/µL (189.000-436.000)
DC 0/0/89/5/6
MCV 79,0 fl (85-95)
MCH 28 pg (28-32)
Kesan: Bisitopenia

Kimia Darah
Calsium 6,7 mg/dL (8,8-10,2)
Natrium 123 mEq/L (135-155)
Kalium 3,8 mEq/L (3,5-5,5)
Ureum 15
Creatinin 0,39
Kesan : hipokalsemia, hiponatremia

Pemeriksaan USG Abdomen di RSMH Palembang pada

tanggal 20 September 2019
 Gambar 6. USG Abdomen

Kesan : secara sonografi tidak terlihat adanya gambaran

hydatid cyst pada hepar

Konsul ke Bagian Gizi A: Malnutrisi Berat

Klinik tanggal 17
September 2019 P: Diet Via NGT bertahap
BSB tinggi protein (untuk NGT) 3 x 300 kkal
Diet Cair tinggi protein 3 x 200 kkal
Tatalaksana kelainan elektrolit dan metabolik sesuai TS
Penyakit Dalam

Konsul ke Bagian Foto Fundus:

Mata tanggal 21
September 2019

Gambar 7. Foto Fundus

Status oftalmologis
VOD : 1/300 PH –
VOS : 6/7,5 PH 6/6
TIOD : 15,6 mmHg
TIOS : 15,6 mmHg
Kedudukan bola mata: Ortoforia
Gerakan bola mata ke segala arah kanan dan kiri

Segmen anterior:
Palpebra kanan dan kiri tenag.
Kornea kanan dan kiri tenang
Bmd kanan dan kiri tenang
Iris kanan dan kiri tenang
Pupil releks cahaya baik kanan dan kiri
Lensa kanan dan kiri jernih
segmen posterior:
 RFODS (+)
FOD:
papil : bulat, batas tegas, agak kabur, warna pucat, c/d sulit
dinilai. a:v = 1:3
makula : RF menurun, eksudat (+)
retina : perdarahan, blot, dot, flame shape di 2 kuadran,
cotton wall spot di 3 kuadran, ghost vessel (+)

FOS:
papil : bulat, batas tegas, agak kabur, warna pucat, c/d ratio
0,3. a:v = 2:3
makula : RF (+)
retina : kontur pembuluh darah baik

A: Retinitis citomegalovirus Oculi dextra

P: Saran pemberian Ganciclovir

A
Diagnosis sementara HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai
TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
oculi dextra, Malnutrisi berat, Anemia penyakit kronis,
Bangkitan umum tonik klonik ec Toxoplasmosis cerebri

Diagnosis banding HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai
TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
oculi dextra , Malnutrisi berat, Anemia penyakit kronis,
Bangkitan umum tonik klonik ec hemangioblastoma

HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai

TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
oculi dextra , Malnutrisi berat, Anemia penyakit kronis,
Bangkitan umum tonik klonik ec glioma low grade

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet BB 1500 kkal
- Transfusi PRC 400 cc
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus
 Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
- Obat antiretroviral dimulai 17 September 2019:
Tenofovir 300mg, Lamivudin 300mg, Efaviren
600mg 1 x 1 tab po
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
- Asam folat 3 x 1 tab po
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- Injeksi Dexametason 3 x 5 mg IV
- Levetiracetam 1 x 500 mg po
- Clindamycin 4 x 600 mg po
- Sulfadoxin-pirimetamin 1 x 8 tab loading hari 1,
selanjutnya 2 x 1 tab po
- Rencana pemberian Ganciclovir

Rencana Pemeriksaan MRI Kepala dengan Kontras

Tanggal 22 s.d. 27 September 2019
S Keluhan mual dan muntah sesekali, bertahap dapat
memasukkan makanan cair via selang makanan. Keluhan
nyeri dan gatal di daerah kemaluan. Pasien juga mengeluh
sulit tidur dan kehilangan semangat.
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 20 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (-), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), tonsil hiperemis (-) T1-T1.
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung (-
)
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Angulus costae < 900
Thorax: HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
Cor ada, gallop (-)
Pulmo Inspeksi : statis dinamis
Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Abdomen Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah halus di
apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal

Ekstremitas Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)

Genitalia Dalam batas normal
Kulit Tampak bercak berwarna coklat kehitaman berukuran
seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
tangan.
Pemeriksaan Pemeriksaan MRI kepala dengan kontras potongan
penunjang aksial, koronal dan sagital pada tanggal 25 September
2019 di RSMH Palembang
Gambar 8. MRI Kepala kontras
 Pada frontal anteroinferior kiri , superior dari kanalis optikus
kiri, tampak massa lobulated berdinding tipis, ukuran 3,5 x
3,8 x 3 cm intensitas kistik dengan komponen inhomogen di
dalamnya (ukuran 2,29 x 2,87 cm)pasca kontras tampak
enhancement pada bagian nodulernya, tak tampak
enhancement pada dinding massa, tampak edema cerebri
ringan pada sekitarnya, massa mendesak ringan ventrikel
lateral kornu anterior.
DD/ Supratentorial Hemangioblastoma

Konsul Divisi
Psikosomatis dan Penapisan Paliatif
Paliatif Tanggal 22 1. Penyakit dasar : HIV AIDS (2)
September 2019 2. Penyakit komorbiditas : Anemia (1)
Infeksi (1)
3.Status fungsional pasien : ECOG derajat 4 (3)
4.Kriteria lain:Memiliki kondisi psikososial dan spiritual
yang perlu perhatian (1)
Memiliki prognosis yang jelek (1)
Total : 9 ( Perlu Konsul Paliatif )

Kesan :
Diagnosis Multiaksial:
Axis I : Depresi sedang
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : HIV stadium 4
Axis IV : Memikirkan penyakit yang tidak sembuh-sembuh
Fungsi adaptasi baik

Saran :
 Psikoterapi yaitu dengan ventilasi, edukasi pasien
dan keluarga, evaluasi nyeri, spiritual dan CBT
 Amitriptilin 1 x 12,5 mg setiap 24 jam (PO)
 Evaluasi ulang setiap 1 bulan

Konsul Bagian Status venereologikus

Dermatovenereologi regio labium mayor et labium minor
Tanggal 23 September vesikel berisi cairan, multiform, herpetiform, ulkus
2019 multipel, dasar jaringan granulasi, lentikuler, nurmuler
dengan tepi meninggi.
 A: Herpes Genitalis

P: menjelaskan penyebab penyakit yang merupakan infeksi

oportunistik pada pasien HIV, menjelaskan pengobatan
pada pasien
Kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9% tiap 12 jam
Krim racikan asiklovir dan asam mefenamat tiap 12 jam
sehabis kompres

Asesmen Neurologi Setelah melakukan evaluasi hasil pencitraan CT Scan

tanggal 26 September Kepala tertanggal 14 September 2019 yang dijumpai lesi
2019 kistik disertai nodul isodens di tepinya, berdiameter 3,5 cm
di lobus frontalis kiri. dibandingkan dengan hasil MRI
Kepala tertanggal 25 September 2019 yang dijumpai lesi
kistik yang juga berukuran 3,5 cm x 3,8 cm x 3 cm, di lobus
yang sama, maka disimpulkan tidak ada perbaikan dengan
obat-obatan toxoplasma, sehingga disimpulkan bahwa
massa tersebut sesuai dengan hemangioblastoma
supratentorial

A: Hemangioblastoma supratentorial

P: Saran: Stop clindamisin tablet dan sulfadoxin-

pirimetamin tablet digantikan dengan trimetoprim-
sulfametoxazol 1 x 960 mg tab PO

Konsul Divisi Pemeriksaan ECG didapatkan:

Kardiologi 27
September 2019
 Irama sinus, aksis normal, HR 94x/menit, gel P normal, PR
int 0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, SV1 + R
V5/6 < 35, ST – T changes (-), T inverted V1-V6, T slurred
di I,II,III,aVF
Kesan: Sinus Rhythm, Iskemia ekstensif anterior, T slurred

P: Koreksi anemia pada pasien, dan koreksi kalium

pada pasien dengan Kalium tablet target K=4,5-5

A
Diagnosis kerja HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai
TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
Oculi dextra, Malnutrisi berat, Hemangioblastoma
supratentorial, Herpes genitalis, Depresi sedang

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet BB 1500 kkal
- Transfusi PRC 400 cc
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus

Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
 Tenofovir 300mg, Lamivudin 300mg, Efaviren
600mg, 1 x 1 tab po
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
- Asam folat 3 x 1 tab po
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- KSR 1 x 600 mg tab po
- Injeksi Dexametason 2 x 5 mg IV
- Levetiracetam 1 x 500 mg po
- Domperidon 3 x 10 mg po
- Ganciclovir 2 x 200 mg po
- Amitriptilin 1 x 12,5 mg po
- Kotrimoksazol 1 x 960 mg po
- Kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9% tiap
12 jam di regio genitalia
- Krim racikan asiklovir dan asam mefenamat tiap
12 jam sehabis kompres di regio genitalia

Rencana Pemeriksaan Pemeriksaan PT, APTT, INR, Fibrinogen, d-dimer

Konsul Divisi Hematoonkologi
Konsul Bagian bedah Syaraf

Tanggal 28 September s.d. 3 Oktober 2019

S Lemas, keluhan kencing berwarna kemerahan,
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 20 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (-), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), tonsil hiperemis (-) T1-T1.
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung (-
)
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Angulus costae < 900
Thorax: HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
Cor ada, gallop (-)
Pulmo Inspeksi : statis dinamis
Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Abdomen Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah halus di
apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal

Ekstremitas Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)

Genitalia Luka mengecil
Kulit Tampak bintik bintik berwarna coklat kehitaman berukuran
seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
tangan.

Pemeriksaan Pemeriksaan Faal Hemostasis 28 September 2019

penunjang PT
Kontrol : 14.7
Pasien : 14.0
INR : 0,96
APTT
Kontrol : 30.8
Pasien : 29,6
 Fibrinogen
Kontrol : 331 mg/dL
Pasien : 396 mg/dL
D-dimer : 0,09 µg/mL

Laboratorium RSMH 30 September 2019

Darah Rutin
Hb 7,9 mg/dl (11,40-15,00)
Ht 22 % (35-45)
RBC 2,67 juta /mm3 (4-5,7 juta)
Leukosit 930 /mm3 (4730-10890)
Trombosit 30.000/µL (189.000-436.000)
DC 0/1/89/4/6
MCV 76,2 fl (85-95)
MCH 28 pg (28-32)
Kesan: Pansitopenia

Kimia Darah
Albumin 2,8 mg/dL (3,5-5,0)
Calsium 7,3 mg/dL
Ca terkoreksi 8,3 mg/dL (8,8-10,2)
Natrium 125 mEq/L (135-155)
Kalium 3,5 mEq/L (3,5-5,5)
Ureum 19
Creatinin 0,39

Kesan : hipoalbuminemia, hipokalsemia, hiponatremia

Konsul Divisi A: Pansitopenia e.c. HIV dan efek samping obat

Hematoonkologi Gancyclovir, Hemangioblastoma e.c. HIV
medik
Tanggal 30 September P: Saran : BMP pasien bila memungkinkan
2019
Konsul Bedah Syaraf A: Hemangioblastoma Supratentorial
Tanggal 2 Oktober
2019 P: Rencana operasi craniotomi bila keadaan pasien
memungkinkan
A HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai
Diagnosis TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
Oculi dextra, Malnutrisi berat, Hemangioblastoma
supratentorial, Herpes genitalis, Depresi sedang

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet BB 1500 kkal
- Transfusi PRC 400 cc
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus

Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
Tenofovir 300mg, Lamivudin 300mg, Efaviren
600mg, 1 x 1 tab po
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
- Asam folat 3 x 1 tab po
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- KSR 1 x 600 mg tab po
- Injeksi Dexametason 2 x 5 mg IV
- Levetiracetam 1 x 500 mg po
- Domperidon 3 x 10 mg po
- Tunda pemberian Ganciclovir
- Amitriptilin 1 x 12,5 mg po
- Kotrimoksazol 1 x 960 mg po
- Filgastrim 1x300 mg sc
- Kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9% tiap
12 jam di regio genitalia
- Krim racikan asiklovir dan asam mefenamat tiap
12 jam sehabis kompres di regio genitalia
Rencana Pemeriksaan BMP
Tanggal 4 s.d. 6 Oktober 2019
S Lemas, pasien mengaku ada yang sering berbisik di
telinganya, Buang air kecil telah kembali berwarna kuning
O: Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Tekanan darah 110/ 70 mmHg
Nadi 98 x/menit, reguler isi dan tekanan cukup
Pernapasan 20 x/ menit, tipe abdominotorakal
Temperatur 37,2oC
VAS 0

Keadaan spesifik
Kepala Normosefali, rambut hitam, tebal, mudah dicabut, alopesia
(-), atrofi papil lidah (+), stomatitis (-), glositis (-), keilosis
(-), malar rash (-), oral ulcer (-), mukosa mulut dan lidah
pucat (-), tonsil hiperemis (-) T1-T1.
Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), cekung (-
)
Leher JVP (5-2) cmH2O,> KGB (-), struma (-),
Angulus costae < 900
Thorax: HR= 98 x/m, reguler, BJ I dan II normal, murmur tidak
Cor ada, gallop (-)
Pulmo Inspeksi : statis dinamis
Palpasi : stemfremitus kanan dan kiri normal
Abdomen Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi ada basah halus di
apeks paru kanan dan kiri, wheezing tidak ada
Datar, venektasi (-), Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA(-)
Bising usus normal

Ekstremitas Palmar pucat (-), Akral hangat, edema pretibial (-)

Genitalia Luka mengecil
Kulit Tampak bintik bintik berwarna coklat kehitaman berukuran
seperti koin dua puluh lima rupiah, di kulit kaki dan
tangan.

Pemeriksaan Laboratorium RSMH 5 Oktober 2019

penunjang Darah Rutin
Hb 10,7 mg/dl (11,40-15,00)
Ht 30 % (35-45)
RBC 3,61 juta /mm3 (4-5,7 juta)
 Leukosit 3600 /mm3 (4730-10890)
Trombosit 50.000/µL (189.000-436.000)
DC 0/0/83/4/13
MCV 82,3 fl (85-95)
MCH 30 pg (28-32)
Kesan: Bisitopenia

Kimia Darah
Albumin 3,0 mg/dL (3,5-5,0)
Calsium 7,7 mg/dL
Ca terkoreksi 8,5 mg/dL (8,8-10,2)
Natrium 127 mEq/L (135-155)
Kalium 3,5 mEq/L (3,5-5,5)

Kesan : hipoalbuminemia perbaikan, hipokalsemia

perbaikan, hiponatremia

Pemeriksaan EKG 4 Oktober 2019

Irama sinus, aksis normal, HR 94x/menit, gel P normal, PR

int 0,16 det, QRS comp 0,06 det, R/S di V1 <1, SV1 + R
V5/6 < 35, ST – T changes (-), T inverted di V1 dan V2
(perbaikan dari EKG sebelumnya)

Konsultasi Anestesi A: HIV stadium 4 dengan hemangioblastoma supratentorial

Pro Tindakan pro craniotomi elektif
Pembedahan
 P: terapi sesuai TS Penyakit dalam dengan target
Trombosit ≥ 100.000 dan Natrium ≥ 135 , operasi ditunda
hingga target tercapai.
A
Diagnosis HIV Stadium 4 dengan HIV wasting syndrome, Kasus Lalai
TB Paru on OAT fase intensif, Retinitis Citomegalovirus
Oculi dextra, Malnutrisi berat, Hemangioblastoma
supratentorial, Herpes genitalis, Depresi sedang

P Non farmakologis
- Istirahat
- Diet BB 1500 kkal
- Miring kiri dan miring kanan tiap 2 jam untuk
mencegah ulkus dekubitus
- Tindakan pembedahan

Farmakologis
- IVFD Asering gtt XXX/m (makro)
Tenofovir 300mg, Lamivudin 300mg, Efaviren
600mg, 1 x 1 tab po
- OAT 4FDC 1 x 3 tab po
- Asam folat 3 x 1 tab po
- Kapsul garam 3 x 1 g po
- CaCO3 3 x 500 mg po
- KSR 1 x 600 mg tab po
- Injeksi Dexametason 2 x 5 mg IV
- Levetiracetam 1 x 500 mg po diberhentikan
- Asam Valproat 2 x 500 mg po
- Domperidon 3 x 10 mg po
- Amitriptilin 1 x 12,5 mg po
- Kotrimoksazol 1 x 960 mg po
- Kompres terbuka dengan larutan NaCl 0,9% tiap
12 jam di regio genitalia
- Krim racikan asiklovir dan asam mefenamat tiap
12 jam sehabis kompres di regio genitalia

Rencana Pemeriksaan Konsultasi Rehabiltasi Medik

BMP