BERITA ACARA

PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG

Nomor : ...........................................................

TENTANG

PEKERJAAN PEMBANGUNAN TANGKI SEPTIK SKALA INDIVIDU

KELURAHAN SEJAHTERA KECAMATAN TANJUNGBALAI UTARA KOTA TANJUNGBALAI

Pada hari ini ........................... tanggal ............................ bulan …………………. tahun 2019 (dua

ribu sembilan belas), bertempat di Kelurahan Sejahtera Kecamatan Tanjungbalai Utara,

telah melaksanakan rapat evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang untuk

Pekerjaan Pembangunan Tangki Septik Skala Individu Kelurahan Sejahtera Kecamatan

Tanjungbalai Utara Kota Tanjungbalai. Rapat dibuka pada pukul ………………. wib, oleh

Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa, yang dihadiri oleh Tim Pengadaan dan Perwakilan

Toko/Pemasok.

Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan

Peserta yang memasukan penawaran sebanyak
1 Penerimaan Penawaran
3 (tiga) supplier
Pembukaan penawaran dilaksanakan mulai
pukul ………….. wib s/d pukul …………. wib Jumlah
2 Pembukaan Penawaran
penawaran yang dibuka sebanyak 3 (tiga)
supplier
Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka
Penilaian/Evaluasi Penawaran
3 diperoleh rangking hasil penawaran
(Rangking Penawar)
sebagaimana terlampir
Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang
Pengadaan ini adalah Toko
4 Penetapan Pemenang
........................................................ dengan rincian harga
terlampir. Selanjutnya pemenang segera
melakukan perjanjian kerja dengan pihak KSM

Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan rincian harga

penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai pemenang di hadapan seluruh peserta

yang hadir. Rapat ditutup oleh Ketua Tim Pengadaan Barang pada pukul 16.00 wib.
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian dan penetapan pemenang ini dibuat dalam

rangkap 3 ( tiga ), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 ( dua ) wakil dari calon

Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KSM SEJAHTERA INDAH

No Nama Kedudukan Dalam Tim Tanda Tangan

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

4 Anggota
 WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Nama Toko/Pemasok : Pelita Jaya

Nama : Hery/ Alung

Jabatan : Pemilik

Tanda Tangan :

2. Nama Toko/Pemasok : Harapan Jaya

Nama : Ahung

Jabatan : Pemilik

Tanda Tangan :

3. Nama Toko/Pemasok : SB3

Nama : Agus

Jabatan : Pemilik

Tanda Tangan
 Nama Toko Toko Toko Harga
No Satuan
Barang/Alat/Jasa ……………… ………………. ……………… Pemenang
1 Pasir Urug m³
2 Pasir Pasang/Beton m³
3 Batu Split m³
4 Batu Pecah 2-3 m³
5 Batu Bata Merah Bh
6 Kayu Laut Btg
7 Dolken Kayu Ø 8-10 cm Btg
8 Kayu Balok Kelas III m³
9 Kayu Balok Kelas IV m³
10 Kayu Papan Kelas III m³
11 Kayu Papan Kelas IV m³
12 Paku 5 – 12 cm Kg
13 Minyak Bekisting Liter
14 Plywood tebal 9 mm Lbr
15 Besi Ɵ 8 Kg
16 Besi Ɵ 9 Kg
17 Besi Ɵ 10 Kg
18 Besi Ɵ 12 Kg
19 Kawat Beton Kg
20 Semen Portland (40 Kg) Zak
21 Pipa PVC 3” Btg
22 Pipa PVC 2” Btg
23 Ember Cor Plastik Bh
24 Cangkul Bh
25 Sekop Bh
26 Centong Semen Bh
27 Lori / Angkong Bh
28 Palu Biasa Bh
29 Gergaji Kayu Bh
30 Benang Roll
31 Selang Waterpass M
Tanda Tangan