ANESTESI BEDAH SARAF

KONSEP
 Massa intrakranial menunjukkan gejala dan tanda-tanda sesuai pertumbuhan massanya,
lokasi, dan tekanan intrakranial.

 Massa yang pertumbuhannya lambat seringkali tidak menunjukkan gejala, walaupun

ukurannya relatif besar, sedangkan yang tumbuh cepat lebih menunjukkan gejala
walaupun ukuran massanya relatif kecil.

 CT dan MRI dapat membuktikan adanya edema otak, yang bisa ditemukan pada kasus
bedah saraf.

HIPERTENSI INTRAKRANIAL

Hipertensi intrakranial didefinisikan sebagai peningkatan intrakranial yang berkelanjutan

di atas 15 mm Hg. Hipertensi intrakranial dapat terjadi karena perluasan jaringan atau massa,
adanya fraktur tengkorak, penyerapan cairan serebrospinal (CSF) yang tidak adekuat, volume
darah otak yang berlebihan, atau gangguan sistemik yang menyebabkan edema otak.

Pada kebanyakan pasien bedah saraf dengan dengan peningkatan ICP (Intracranial
Pressure) pada awalnya tidak menunjukkan gejala. Biasanya gejala dan tanda khas yang bisa
ditimbulkan adalah sakit kepala, mual muntah, papill edema, defisit fokal neurologis, dan
penurunan kesadaran. Ketika ICP melebihi 30 mm Hg, aliran darah otak (CBF) semakin
menurun.

EDEMA CEREBRAL

Peningkatan kadar air di otak dapat dihasilkan oleh beberapa mekanisme. Gangguan

sawar darah-otak (edema vasogenik) paling sering terjadi dan memungkinkan masuknya cairan

seperti plasma ke otak. Penyebab umum edema vasogenic adalah trauma mekanik, inflamasi,

tumor otak, hipertensi, dan infark. Edema serebral dapat menyebabkan gangguan metabolisme

(edema sitotoksik), seperti hipoksemia atau iskemia, menyebabkan pembengkakan sel yang

progresif.

PENGOBATAN
 Pengobatan hipertensi intrakranial, edema serebral, atau keduanya, idealnya diarahkan

pada penyebab yang mendasarinya. Edema vasogenik khususnya yang terkait dengan tumor

sering berespon dengan kortikosteroid (deksametason), tapi dema vasogenik akibat trauma

biasanya tidak berespon dengan kortikosteroid.

Glukosa darah harus sering dipantau dan dikendalikan dengan insulin (jika

diindikasikan) ketika steroid digunakan. Agen osmotik biasanya efektif sementara dalam

menurunkan edema otak dan ICP sampai langkah definitif dapat dilakukan.

Mannitol, dalam dosis 0,25 hingga 1 g / kg, sangat efektif secara cepat mengurangi

volume cairan intrakranial dan ICP. Kemanjurannya terutama terkait dengan efeknya pada

osmolalitas serum. Osmolalitas serum yang umumnya digunakan adalah 300 hingga 315

mOsm /L.

Mannitol secara sementara dapat menurunkan tekanan darah, tetapi kelemahan

utamanya adalah

peningkatan sementara volume intravaskular, yang dapat menyebabkan edema paru

pada pasien dengan fungsi jantung atau ginjal yang terbatas. Seharusnya Mannitol

tidak digunakan pada pasien dengan aneurisma intrakranial, arteriovenosa

malformasi (AVM), atau perdarahan intrakranial sampai kranium dibuka.

Diuresis osmotik dalam kasus seperti itu dapat memperluas hematoma dengan mengurangi

volume jaringan otak normal di sekitarnya. Diuresis osmotik yang cepat pada pasien lansia

juga kadang-kadang dapat menyebabkan hematoma subdural karena ruptur

pembuluh darah masuk ke sinus sagital. Edema serebral bisa terjadi

akibat penggunaan agen osmotik.

Hypertonic saline (3% NaCl) kadang-kadang digunakan untuk mengurangi edema

serebral dan ICP. Saline hipertonik harus diberikan dengan hati-hati untuk menghindari
mielinolisis pada sentral pons atau sindrom demielinisasi osmotik pada pasien hiponatremik.

Konsentrasi natrium serum dan osmolalitas harus sering

dipantau. Pada pasien dengan cedera otak akibat trauma, mannitol juga diberikan sebagai

intervensi untuk menurunkan tekanan intrakranial termasuk elevasi kepala, drainase CSF via

ventrikulostomi, hipokapnia sedang, dan penekanan metabolik dengan

barbiturat. Kraniektomi dekompresi terbukti menurunkan angka kematian

pada pasien dengan peningkatan ICP yang berkelanjutan (> 25 mm Hg) setelah

kerusakan otak akibat trauma.

Anestesi & Craniotomy untuk Pasien dengan Lesi

Massa intrakranial bisa kongenital, neoplastik (jinak atau ganas),

infeksius (abses atau kista), atau pembuluh darah (hematoma atau arteriovenosa)

cacat). Craniotomy umumnya dilakukan untuk neoplasma pada otak.

Tumor primer biasanya timbul dari sel glial (astrositoma, oligodendroglioma,

atau glioblastoma), sel ependymal (ependymoma), atau jaringan pendukung

(meningioma, schwannoma, atau papilloma koroid). Termasuk tumor pada anak seperti

medulloblastoma, neuroblastoma, dan astrocytoma.

1. Apa pun penyebabnya, massa intrakranial menunjukkan gejala dan tanda

sesuai dengan tingkat pertumbuhan, lokasi, dan ICP. Massa yang tumbuh lambat

sering tanpa gejala untuk jangka waktu lama (meskipun ukurannya relatif besar), sedangkan

yang tumbuh cepat, gejalanya lebih tampak walaupun massa relatif kecil.

Gejala yang timbul seperti sakit kepala, kejang, penurunan kognitif

atau penurunan fungsi neurologis tertentu, dan defisit fokal neurologis. Gejala

khas untuk massa pada supratentorial adalah kejang, hemiplegia, atau afasia,
sedangkan gejala khas untuk massa pada infratentorial adalah disfungsi cerebellum

(ataksia, nistagmus, dan disartria) atau kompresi batang otak

(kelumpuhan saraf kranial, penurunan kesadaran, atau pernapasan abnormal)

MANAJEMEN PREOPERATIF

Evaluasi pra operasi untuk pasien yang menjalani kraniotomi harus dilakukan

untuk menentukan ada atau tidaknya hipertensi intrakranial. Scan tomografi (CT) dan magnetic

resonance imaging (MRI) harus dilakukan untuk membuktikan adanya edema otak, pergeseran

garis tengah lebih besar dari 0,5 cm, atau

perpindahan atau kompresi ventrikel. Studi pencitraan biasanya akan dilakukan sebelum pasien

menerima deksametason. Pemeriksaan neurologis harus mendokumentasikan

status mental dan defisit sensorik atau motorik. Pengobatan harus ditinjau ulang jika

menggunakan terapi kortikosteroid, diuretik, dan antikonvulsan.

Evaluasi laboratorium harus dilakukan terutama pada hiperglikemia akibat kortikosteroid,

gangguan elektrolit akibat diuretik, atau sekresi yang abnormal akibat

hormon antidiuretik. Konsentrasi antikonvulsan dalam darah dapat diukur, khususnya

ketika kejang tidak terkontrol dengan baik.

Premedikasi

Premedikasi sedatif atau opioid sebaiknya dihindari, terutama ketika diduga hipertensi

intrakranial. Hiperkapnia sekunder akibat depresi pernapasan dapat meningkatkan ICP.

Kortikosteroid dan terapi antikonvulsan harus dilanjutkan

hingga waktu operasi

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Pemantauan

Untuk pemantauan tambahan, pemantauan langsung tekanan intraarterial dan

kateterisasi kandung kemih diperlukan untuk sebagian besar pasien yang menjalani kraniotomi.

Perubahan cepat

tekanan darah selama prosedur anestesi, posisi, dan operasi, sebaiknya tekanan darah dipantau

terus menerus. Selain itu, analisis gas darah arteri diperlukan untuk mengatur PaCO2.

Pengukuran tidal terakhir CO2 saja tidak bisa diandalkan untuk pengaturan ventilasi yang tepat.

Akses vena sentral dan pemantauan tekanan

dapat dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan obat vasoaktif. Eksternal

jugularis, subklavia, atau vena perifer lainnya mungkin merupakan tempat insersi yang cocok

untuk

kateter vena sentral. Kateter kandung kemih diperlukan karena penggunaan

diuretik pada prosedur bedah saraf dengan durasi yang lama, dan kegunaannya untuk memandu

terapi cairan dan mengukur suhu tubuh . Fungsi neuromuskuler harus dipantau pada sisi pasien

dengan hemiparesis karena respon sering tidak normal di sisi yang terkena. Pemantauan mungkin

bermanfaatdalam mencegah kerusakan saraf optik selama reseksi tumor hipofisis besar.

Manajemen pasien dengan hipertensi intrakranial dapat dilakukan dengan

memantau ICP perioperatif. Kateter ventrikulostomi memberikan keuntungan tambahan dengan

memungkinkan CSF untuk mengurangi ICP.

Induksi
Induksi anestesi dan intubasi trakea adalah periode kritis bagi pasien dengan tekanan
intracranial terutama jika ada peningkatan ICP. Elastansi intrakranial dapat ditingkatkan dengan
osmotik diuresis atau pengangkatan CSF dalam volume kecil melalui drain ventrikulostomi.
Tujuan dari teknik nya adalah anestesi dan intubasi trakea tanpa meningkatkan ICP atau CBF.
Hipertensi arteri selama induksi meningkatkan CBV dan bisa menimbulkan edema serebral.
Hipertensi berkelanjutan dapat menyebabkan peningkatan ICP, menurunkan CPP dan berisiko
herniasi.
Teknik induksi yang paling umum menggunakan propofol dengan hiperventilasi
sederhana untuk mengurangi ICP dan menimbulkan efek berbahaya laringoskopi dan intubasi.
Semua pasien menerima ventilasi terkontrol begitu propofol telah disuntikkan. Blocker
neuromuskuler (NMB) diberikan untuk memfasilitasi ventilasi dan mencegah tegang atau batuk,
yang keduanya bisa tiba-tiba meningkatkan ICP. Opioid intravena yang diberikan dengan
propofol dapat menimbulkan respon simpatik, terutama pada pasien muda. Esmolol (0,5-1,0 mcg
/ kg) efektif dalam mencegah takikardia.
Teknik induksi dapat bervariasi sesuai dengan masing-masing pasien. Suksinilkolin
secara teoretis dapat meningkatkan ICP, terutama jika intubasi dilakukan sebelum anestesi.
Namun, suksinilkolin tetap menjadi agen pilihan untuk urutan induksi cepat atau ketika ada
kekhawatiran tentang jalan napas yang berpotensi sulit, seperti hipoksemia dan hiperkarbia jauh
lebih merugikan daripada efek apa pun suksinilkolin pada pasien dengan hipertensi intrakranial.
Hipertensi selama induksi dapat diobati dengan β1-blocker atau dengan memperdalam anestesi
dengan propofol tambahan. Konsentrasi sederhana agen volatile (misalnya, sevoflurane) juga
dapat digunakan, asalkan hiperventilasi juga digunakan. Sevoflurane paling baik menjaga
autoregulasi CBF dan menghasilkan vasodilatasi terbatas; mungkin agen volatile yang disukai di
pasien dengan peningkatan ICP. Karena efeknya berpotensi merusak CBV dan ICP, vasodilator
(mis. Nicardipine, nitroprusside, nitrogliserin, dan hydralazine) dihindari sampai dura dibuka.
Hipotensi pada umumnya diobati dengan dosis tambahan vasopresor (misalnya, fenilefrin).

Penentuan posisi

Craniotomi frontal, temporal, dan parieto occipital dilakukan dalam posisi terlentang. Kepala

dinaikkan 15° - 30° untuk memfasilitasi drainase vena dan CSF.

Kepala juga dapat diputar ke samping untuk memudahkan. Fleksi berlebihan

atau rotasi leher menghambat drainase vena jugularis dan dapat meningkatkan ICP.

Sebelum dan sesudah penentuan posisi, trakea harus diperhatikan

dan pernapasan diperiksa.

Pemeliharaan Anestesi

Anestesi dapat dipertahankan dengan anestesi inhalasi, intravena total

teknik anestesi (TIVA), atau kombinasi opioid dan intravena

hipnosis (paling sering propofol) dengan zat inhalasi dosis rendah.

Kebutuhan anestesi meningkat pada: laringoskopi-intubasi,

pembukaan dural, manipulasi periosteal. TIVA dengan remifentanil dan propofol membutuhkan

penilaian neurologis segera. Demikian juga, α2-agonis dexmedetomidine

dapat digunakan selama kraniotomi.

Hiperventilasi harus dilanjutkan secara intraoperatif untuk mempertahankan PaCO2

kira-kira 30 hingga 35 mm Hg. Pola ventilasi menghasilkan tekanan jalan nafas rata-rata yang

tinggi

(tingkat rendah dengan volume tidal besar) harus dihindari karena berpotensi

efek buruk pada ICP dengan meningkatkan tekanan vena sentral dan potensi

cedera paru-paru. Pasien hipoksia mungkin memerlukan tekanan akhir ekspirasi positif

(PEEP) dan peningkatan tekanan jalan nafas.

Hiperglikemia sering terjadi pada pasien bedah saraf dan dapat

meningkatkan cedera otak iskemik. Hiperglikemia seharusnya

dikoreksi sebelum operasi. Prosedur bedah saraf sering dikaitkan dengan

kehilangan darah. Hipotensi dan hipertensi harus segera dikoreksi.

EMERGENCE

Sebagian besar pasien yang menjalani kraniotomi dapat diekstubasi pada akhir

prosedur. Pasien yang akan tetap diintubasi harus dibius untuk mencegah

agitasi. Ekstubasi di ruang operasi membutuhkan penanganan khusus. Saat kulit sedang ditutup,

pasien dapat bernapas secara spontan. Pasien perlu CT dari ruang operasi untuk evaluasi

ketika mereka tidak merespons. Eksplorasi ulang segera dapat dilakukan. Sebagian besar pasien

dibawa ke unit perawatan intensif pasca operasi

pemantauan ketat fungsi neurologis.

Anestesi untuk Pembedahan di Fossa Posterior

Hydrocephalus obstruktif

Massa infratentorial dapat menghalangi aliran CSF melalui ventrikel keempat atau dari Sylvius.

Lesi yang kecil tetapi berlokasi kritis dapat sangat jelas

meningkatkan ICP. Dalam kasus seperti itu, ventrikulostomi sering dilakukan di bawah

anestesi lokal untuk menurunkan ICP sebelum induksi anestesi umum.

Cidera Batang Otak

Operasi di fossa posterior dapat melukai sirkulasi vital dan pusat batang otak, serta saraf kranial.

Cidera seperti itu mungkin

terjadi sebagai akibat trauma bedah langsung atau iskemia akibat retraksi atau

gangguan suplai darah lainnya. Kerusakan pada pusat pernapasan dikatakan hampir

selalu menghasilkan perubahan peredaran darah; Oleh karena itu, perubahan tekanan darah yang

mendadak,

denyut jantung, atau irama jantung harus mengingatkan penyedia anestesi untuk

kemungkinan cedera seperti itu. Perubahan tersebut harus dikomunikasikan kepada

ahli bedah. Kerusakan yang terisolasi pada pusat pernapasan jarang dapat terjadi tanpa

tanda-tanda peredaran darah pertanda selama operasi di lantai empat

ventrikel. Secara historis, beberapa dokter telah menggunakan ventilasi spontan

selama prosedur ini sebagai monitor tambahan fungsi otak. Di

selesainya operasi, cedera batang otak dapat hadir sebagai abnormal

pola pernapasan atau ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan napas paten berikut
ekstubasi. Memantau potensi pendengaran batang otak dapat berguna dalam

mencegah kerusakan saraf kedelapan selama reseksi neuroma akustik.

Elektromiografi juga digunakan untuk menghindari cedera pada saraf wajah tetapi membutuhkan

blokade neuromuskuler tidak lengkap intraoperatif.

Penentuan posisi

Meskipun sebagian besar eksplorasi fossa posterior dapat dilakukan dengan

pasien dalam posisi lateral atau rawan yang dimodifikasi, posisi duduk mungkin

lebih disukai oleh beberapa ahli bedah.

Pasien sebenarnya setengah matang dalam posisi duduk standar (Gambar

27–1); punggung dinaikkan ke 60 °, dan kaki diangkat dengan lutut

tertekuk. Kepala dipasang pada dudukan tiga titik dengan leher dilenturkan; lengan

tetap di samping dengan tangan di pangkuan.

Gambar 27-1 Posisi duduk untuk kraniotomi.

Posisi dan bantalan yang hati-hati membantu menghindari cedera. Titik tekanan, seperti

siku, duri ischial, tumit, dan dahi, harus dilindungi. Berlebihan

fleksi leher telah dikaitkan dengan pembengkakan saluran napas bagian atas (karena

obstruksi vena), dan, jarang, quadriplegia (karena kompresi serviks

saraf tulang belakang). Stenosis spinal serviks yang sudah ada sebelumnya mungkin

mempengaruhi pasien

cedera terakhir.

Pneumocephalus
Posisi duduk meningkatkan kemungkinan pneumocephalus. Dalam posisi ini, udara siap

memasuki ruang subarachnoid karena CSF hilang selama operasi. Di

pasien dengan atrofi serebral, drainase CSF ditandai; udara dapat menggantikan CSF

di permukaan otak dan di ventrikel lateral. Perluasan a

pneumocephalus setelah penutupan dural dapat menekan otak. Pasca operasi

pneumocephalus dapat menyebabkan terbangunnya tertunda dan terus penurunan

fungsi neurologis. Karena ini dan masalah lainnya, dinitrogen oksida adalah

jarang digunakan untuk duduk kraniotomi (lihat diskusi lebih lanjut yang mengikuti).

Emboli Udara Vena

Emboli udara vena dapat terjadi ketika tekanan dalam vena terbuka

subatmosferik. Kondisi ini dapat ada di posisi apa pun dan selama apa pun

prosedur setiap kali luka berada di atas tingkat jantung. Insiden

emboli udara vena lebih besar selama kraniotomi duduk (20-40%) daripada di

kraniotomi dalam posisi lain apa pun. Masuk ke sinus vena serebral yang besar

meningkatkan risiko.

Konsekuensi fisiologis emboli udara vena tergantung pada

volume dan tingkat masuknya udara dan apakah pasien memiliki kanan-ke-kiri

pirau intrakardiak (mis. foramen ovale paten [insidensi 10-25%]). Yang terakhir adalah

penting karena mereka dapat memfasilitasi lewatnya udara ke dalam sirkulasi arteri

(Emboli udara paradoks). Jumlah sedikit gelembung udara yang masuk

sistem vena biasanya berada dalam sirkulasi paru, di mana mereka berada

akhirnya terserap. Sejumlah kecil udara berembol dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian

besar orang
pasien. Ketika jumlah yang dipercayakan melebihi tingkat clearance paru,

tekanan arteri pulmonalis meningkat secara progresif. Akhirnya, curah jantung

berkurang sebagai respons terhadap peningkatan afterload ventrikel kanan. Sudah ada

sebelumnya

penyakit jantung atau paru meningkatkan efek buruk dari udara vena

emboli; jumlah udara yang relatif kecil dapat menghasilkan hemodinamik yang nyata

perubahan. Nitrous oxide, dengan menyebar ke gelembung udara dan meningkatkannya

volume, dapat secara nyata menonjolkan efek bahkan jumlah yang kecil dari yang dipercayakan

udara. Volume udara vena yang mematikan pada hewan percobaan yang menerima nitro

anestesi oksida berkurang menjadi sepertiga hingga setengahnya dari hewan kontrol

menerima dinitrogen oksida.

Dengan tidak adanya ekokardiografi, tanda-tanda definitif emboli udara vena

sering tidak tampak sampai volume udara yang besar telah dipancarkan. Penurunan

dalam end-tidal CO2 atau saturasi oksigen arteri mungkin diperhatikan sebelumnya

perubahan hemodinamik. Nilai gas darah arteri hanya menunjukkan sedikit peningkatan

di PaCO2 sebagai hasil dari peningkatan ventilasi ruang mati (area dengan ventilasi normal

tetapi penurunan perfusi). Sebaliknya, hemodinamik mayor

manifestasi, seperti hipotensi mendadak, dapat terjadi jauh sebelum hipoksemia

dicatat. Selain itu, sejumlah besar udara intrakardiak merusak trikuspid dan pulmonik

fungsi katup dan dapat menghasilkan henti sirkulasi tiba-tiba dengan menghalangi kanan

aliran ventrikel.

Emboli udara paradoks dapat menyebabkan stroke atau oklusi koroner, yang

mungkin hanya terlihat setelah operasi. Emboli udara paradoksik lebih mungkin terjadi

terjadi pada pasien dengan pirau intrakardiak kanan ke kiri, terutama ketika
gradien tekanan normal transatrial (kiri> kanan) secara konsisten terbalik.

A. Kateterisasi Vena Sentral

Kateter vena sentral yang diposisikan dengan benar dapat digunakan untuk menyedot aspirasi

udara, tetapi hanya ada bukti terbatas bahwa ini mempengaruhi hasil setelah vena

emboli udara. Beberapa dokter telah mempertimbangkan kateterisasi atrium kanan

wajib untuk duduk kraniotomi, tetapi ini adalah sudut pandang minoritas. Optimal

pemulihan udara setelah emboli udara vena disediakan oleh multiorificed

kateter diposisikan di persimpangan antara atrium kanan dan vena superior

cava. Konfirmasi posisi kateter yang benar dapat dilakukan oleh

elektrokardiografi intravaskular, radiografi, atau transesofagus

echocardiography (TEE), dengan yang terakhir paling sederhana dan termudah. Intravaskular

elektrokardiografi dilakukan dengan menggunakan kateter berisi salin sebagai "V"

memimpin. Posisi yang benar di dekat persimpangan cavoatrial ditunjukkan oleh

penampilan gelombang P biphasic maksimal. Jika kateter sudah lebih jauh

ke jantung, gelombang P berubah dari bifasik menjadi defleksi tidak langsung.

Bentuk gelombang arteri ventrikel atau paru kanan juga dapat diamati kapan

kateter terhubung ke transduser tekanan dan maju terlalu jauh, tetapi

bentuk gelombang tekanan tidak mengidentifikasi persimpangan cavoatrial.

B. Pemantauan Emboli Udara Vena

Detektor paling sensitif yang tersedia harus digunakan. Mendeteksi bahkan kecil

jumlah emboli udara vena penting karena memungkinkan kontrol bedah

situs masuk sebelum udara tambahan masuk. Saat ini, perangkat mampu

mendeteksi volume udara terkecil adalah TEE dan Doppler prekordial

sonografi. Monitor ini dapat mendeteksi gelembung udara sekecil 0,25 mL. TEE punya

manfaat tambahan mendeteksi volume gelembung dan transatrial

perjalanan melalui foramen ovale paten, serta mengevaluasi setiap efek vena

emboli udara mungkin ada pada fungsi jantung. Metode Doppler menggunakan probe

di atas atrium kanan (biasanya di sebelah kanan sternum dan di antara tulang rusuk ketiga dan

keenam). Gangguan desah teratur sinyal Doppler oleh

suara menderu sporadis menunjukkan emboli udara vena. Perubahan pasang-surut

konsentrasi gas pernapasan kurang sensitif tetapi monitor penting itu

juga dapat mendeteksi emboli udara vena sebelum ada tanda-tanda klinis.

Emboli udara vena menyebabkan penurunan tiba-tiba dalam tekanan CO2 pasang surut di

sebanding dengan peningkatan ruang kematian paru-paru; Namun, penurunan juga bisa

terlihat dengan perubahan hemodinamik yang tidak terkait dengan emboli udara vena, seperti

penurunan curah jantung. Kemunculan kembali (atau peningkatan) nitrogen dalam kadaluarsa

gas juga dapat terlihat dengan emboli udara vena. Perubahan tekanan darah

dan bunyi jantung (mur roda) adalah manifestasi terlambat dari udara vena

emboli.

C. Perawatan Emboli Udara Vena

1. Dokter bedah harus diberitahu sehingga ia dapat membanjiri bidang bedah

dengan saline atau bungkus dengan kain kasa basah dan oleskan wax tulang ke tepi tengkorak

sampai situs entri diidentifikasi dan tersumbat.

2. Nitro oksida (jika digunakan) harus dihentikan, dan pasien diberi ventilasi

dengan oksigen 100%.

3. Jika ada kateter vena sentral, itu harus disedot dalam upaya untuk
mengambil udara yang dititipkan.

4. Infus volume intravaskular harus diberikan untuk meningkatkan vena sentral

tekanan.

5. Vasopresor harus diberikan untuk mengobati hipotensi.

6. Kompresi vena jugularis bilateral, dengan meningkatkan vena intrakranial

tekanan, dapat memperlambat masuknya udara dan menyebabkan pendarahan kembali, yang

mungkin

membantu ahli bedah mengidentifikasi titik masuk embolus.

7. Beberapa dokter menganjurkan PEEP untuk meningkatkan tekanan vena serebral;

namun, pembalikan gradien tekanan transatrial normal dapat meningkat

emboli paradoks pada pasien dengan penutupan foramen yang tidak lengkap

Ovale.

8. Jika tindakan yang disebutkan sebelumnya gagal, pasien harus ditempatkan dalam posisi

headdown, dan luka harus ditutup dengan cepat.

9. Penahanan peredaran darah yang terus-menerus mengharuskan posisi dan lembaga terlentang

upaya resusitasi menggunakan algoritma pendukung kehidupan jantung lanjut.

Anestesi untuk Pembedahan Stereotactic

Stereotaxis dapat digunakan dalam mengobati gangguan gerakan tak disengaja,

rasa sakit yang tak tertahankan, dan epilepsi dan juga dapat digunakan saat mendiagnosis dan

mengobati

tumor yang terletak jauh di dalam otak.

Prosedur ini sering dilakukan dengan bius lokal untuk memungkinkan

evaluasi pasien. Infus propofol atau dexmedetomidine sering digunakan

untuk sedasi dan amnesia. Sedasi harus dihilangkan, bagaimanapun, jika pasien

sudah meningkatkan ICP. Kemampuan untuk secara cepat menyediakan ventilasi yang terkontrol

dan anestesi umum untuk kraniotomi darurat adalah wajib tetapi harus dilakukan

diperumit oleh platform dan kerangka pelokalan yang melekat pada pasien

menuju prosedur. Meskipun masker ventilasi atau ventilasi melalui a

laryngeal mask airway (LMA) atau intubasi orotrakeal mungkin mudah dilakukan

dilakukan dalam keadaan darurat, bangun intubasi dengan bronkoskop serat optik

atau videolaryngoscope sebelum penentuan posisi dan pembedahan mungkin yang paling aman

pendekatan ketika intubasi diperlukan untuk pasien yang kepalanya sudah dalam

bingkai kepala stereotactic.

Bedah saraf fungsional semakin banyak dilakukan untuk menghilangkan lesi

berdekatan dengan bicara dan pusat otak vital lainnya. Terkadang pasien dikelola

dengan teknik tertidur - terjaga - tidur, dengan atau tanpa instrumentasi

jalan napas. Operasi tersebut mengharuskan pasien untuk sadar untuk berpartisipasi dalam

kortikal

pemetaan untuk mengidentifikasi pusat-pusat pidato utama, seperti area Broca. Pasien tidur

selama periode operasi yang menyakitkan (yaitu, selama pembukaan dan penutupan). LMA

adalah

sering digunakan untuk membantu manajemen jalan nafas selama bagian tidur ini

operasi. Infiltrasi anestesi lokal pada kulit kepala memfasilitasi kraniotomi terjaga.

Pasien menjalani insersi stimulator otak dalam untuk mengontrol gerakan dan

gangguan lainnya. Elektroda stimulator ditempatkan melalui lubang duri menggunakan

panduan radiologis untuk menetapkan koordinat penempatan elektroda. SEBUAH

rekaman microelectrode (MER) diperoleh untuk menentukan penempatan yang benar

stimulator dalam struktur otak. Efek stimulasi pada pasien adalah

dicatat. Obat penenang dapat mempengaruhi potensi MER, dan menjadi rumit

lokasi penempatan stimulator yang benar. Dexmedetomidine memiliki

telah digunakan untuk memberikan sedasi pada pasien ini; Namun, selama MER dan

pengujian stimulasi, infus sedatif harus dihentikan untuk memfasilitasi pasien

partisipasi dalam menentukan penempatan elektroda yang benar (Tabel 27-1).

TABEL 27–1 Kelebihan dan kekurangan obat yang digunakan untuk sadar

sedasi.

Anestesi untuk Trauma Kepala

Cidera kepala adalah faktor penyebab hingga 50% kematian karena trauma.

Sebagian besar pasien dengan trauma kepala masih muda, dan banyak (10-40%) memiliki

hubungan

cedera intraabdominal atau intrathoracic, patah tulang panjang, atau cedera tulang belakang.

Hasil dari cedera kepala tergantung tidak hanya pada sejauh mana

kerusakan saraf pada saat cedera, tetapi juga pada terjadinya apa pun

penghinaan sekunder atau gejala sisa akibat cedera atau komplikasi lain (lihat Bab

39). Penghinaan sekunder ini meliputi (1) faktor sistemik seperti hipoksemia,

hiperkapnia, atau hipotensi; (2) pembentukan dan perluasan epidural,

hematoma subdural, atau intraserebral; dan (3) hipertensi intrakranial berkelanjutan.

Pasien yang cedera kepala mungkin memiliki berbagai cedera lain, mungkin tiba di

rumah sakit dalam keadaan mabuk, dan tunduk pada kisaran biasa

komplikasi yang ditemui dalam perawatan kritis (sepsis, gangguan pernapasan akut

sindrom [ARDS], dll). Manajemen bedah dan anestesi pasien ini adalah
diarahkan pada perawatan segera dari cedera primer dan menghindari ini

penghinaan sekunder. Skor Glasgow Coma Scale (GCS) (Tabel 27–2)

umumnya berkorelasi baik dengan keparahan cedera dan hasil. Skor GCS

8 atau kurang saat masuk dikaitkan dengan sekitar 35% kematian.

Bukti pergeseran garis tengah 5-mm yang lebih besar (pada pencitraan) dan ventrikel

kompresi pada pencitraan dikaitkan dengan hasil yang jauh lebih buruk.

Lesi spesifik termasuk fraktur tengkorak, hematoma subdural dan epidural,

kontusio otak (termasuk perdarahan intraserebral), menembus kepala

cedera, dan oklusi dan diseksi vaskular traumatis. Kehadiran a

fraktur tengkorak sangat meningkatkan kemungkinan lesi intrakranial. Linier

fraktur tengkorak umumnya berhubungan dengan hematoma subdural atau epidural.

Fraktur tengkorak Basilar dapat dikaitkan dengan CSF rhinorrhea, pneumocephalus,

kelumpuhan saraf kranial, atau bahkan fistula arteri sinus-karotis. Murung

fraktur tengkorak sering disertai dengan memar otak yang mendasarinya. Luka memar mungkin

terbatas pada permukaan otak atau mungkin melibatkan pendarahan lebih dalam

struktur belahan otak atau batang otak. Perlambatan perlambatan cepat sering

menghasilkan lesi kudeta (frontal) dan contrecoup (oksipital). Epidural dan

hematoma subdural dapat terjadi sebagai lesi yang terisolasi, serta dalam hubungannya dengan

kontusio serebral (lebih sering pada lesi subdural daripada lesi epidural).

Perawatan operatif biasanya dipilih untuk fraktur tengkorak yang depresi;

evakuasi hematom epidural, subdural, dan beberapa intraserebral; dan

debridemen dari luka tembus. Kraniektomi dekompresi digunakan untuk

menyediakan ruang untuk pembengkakan otak. Cranium kemudian direkonstruksi

mengikuti resolusi edema serebral.

Pemantauan ICP biasanya ditunjukkan pada pasien dengan lesi yang terkait

hipertensi intrakranial: kontusio besar, lesi massa, intraserebral

perdarahan, atau bukti edema pada studi pencitraan. Pemantauan ICP harus

juga dipertimbangkan pada pasien dengan tanda-tanda hipertensi intrakranial yang sedang

menjalani prosedur nonneurologis. Hipertensi intrakranial akut terkemuka

untuk herniasi harus diobati dengan hiperventilasi, terapi osmolar, dan

barbiturat. Intervensi bedah saraf segera diamanatkan. Berbagai studi

telah menemukan bahwa peningkatan berkelanjutan dalam ICP lebih besar dari 60 mm Hg

menghasilkan

cacat berat atau kematian. Percobaan acak telah gagal mendeteksi kemanjuran

penggunaan awal glukokortikoid dosis besar pada pasien dengan trauma kepala.

Hipotermia juga gagal meningkatkan kelangsungan hidup setelah otak traumatis

cedera

MANAJEMEN PREOPERATIF

Perawatan anestesi pasien dengan trauma kepala parah dimulai dalam keadaan darurat

departemen. Tindakan untuk memastikan paten jalan napas, kecukupan ventilasi

dan oksigenasi, stabilisasi tulang belakang leher, dan koreksi sistemik

hipotensi harus dilanjutkan bersamaan dengan neurologis dan trauma

evaluasi bedah. Obstruksi jalan napas dan hipoventilasi sering terjadi. Hingga

70% dari pasien tersebut mengalami hipoksemia, yang mungkin rumit oleh paru-paru

memar, emboli lemak, atau edema paru neurogenik. Yang terakhir dikaitkan dengan
ditandai hipertensi sistemik dan paru sekunder untuk simpatis yang intens

aktivitas sistem saraf. Oksigen tambahan harus diberikan kepada semua pasien

sedangkan jalan nafas dan ventilasi dievaluasi. Banyak pasien akan mengalaminya

keracunan zat. Semua pasien harus diasumsikan memiliki tulang belakang leher

cedera (hingga 10% kejadian) sampai sebaliknya terbukti secara radiografi.

Pasien dengan hipoventilasi yang jelas, refleks muntah yang tidak ada, atau skor persisten

di bawah 8 pada GCS (Tabel 27-2) membutuhkan intubasi trakea. Semua pasien lain

harus diamati dengan cermat untuk kerusakan.

Intubasi

Semua pasien harus dianggap memiliki perut penuh dan harus memiliki tekanan krikoid

(manuver Sellick) yang diterapkan selama ventilasi dan intubasi trakea.

Namun demikian, keefektifan manuver ini dalam mencegah aspirasi adalah

dipertanyakan. Stabilisasi in-line harus digunakan selama manipulasi jalan napas

pertahankan kepala dalam posisi netral, kecuali jika radiografi mengkonfirmasi bahwa ada

tidak ada cedera tulang belakang leher. Setelah preoksigenasi, efek samping dari

intubasi pada ICP dihilangkan dengan pemberian propofol sebelumnya, 1,5 hingga 3,0

mg / kg, dan NMB onset cepat. Suksinilkolin dapat menghasilkan ringan dan sementara

peningkatan ICP pada pasien dengan cedera kepala tertutup; Namun, kebutuhan untuk

manajemen jalan napas cepat mengalahkan kekhawatiran teoritis ini. Rocuronium

sering digunakan untuk memfasilitasi intubasi. Adanya kerah yang keras untuk serviks

stabilisasi tulang belakang akan meningkatkan kesulitan intubasi. Laringoskopi video

dilakukan dengan in-line stabilization umumnya memungkinkan intubasi posisi netral

dari pasien trauma. Bougie intubasi harus tersedia untuk memfasilitasi tabung

penempatan. Jika intubasi yang sulit ditemukan dengan laringoskopi video,

teknik serat optik atau lainnya (misalnya, intubasi LMA) dapat dicoba. Jika jalan nafas

upaya tidak berhasil, jalan napas bedah harus diperoleh. Hidung buta

intubasi atau jalan buntu dari tabung nasogastrik harus dihindari dalam

adanya fraktur tengkorak basilar karena kemungkinan lewatnya tabung secara langsung

melalui fraktur ke otak. Diagnosis fraktur tengkorak basilar adalah

disarankan oleh CSF rhinorrhea atau otorrhea, hemotympanum, atau ecchymosis

jaringan periorbital (tanda rakun) atau di belakang telinga (tanda Pertempuran).

Hipotensi

Hipotensi dalam pengaturan trauma kepala hampir selalu terkait dengan yang lain

cedera terkait (sering intraabdominal). Pendarahan hebat dari kulit kepala

laserasi dapat menyebabkan hipotensi hipovolemik pada anak-anak. Hipotensi mungkin

terlihat dengan cedera tulang belakang karena simpatektomi yang terkait

dengan syok tulang belakang. Pada pasien dengan trauma kepala, koreksi hipotensi dan

kontrol setiap perdarahan lebih diutamakan daripada studi radiografi dan definitif

perawatan bedah saraf karena tekanan darah arteri sistolik kurang dari 80

mm Hg memprediksi hasil yang buruk. Solusi yang mengandung glukosa atau hipotonik

sebaiknya tidak digunakan (lihat diskusi sebelumnya). Kalau tidak, kristaloid dan darah

produk dapat diberikan sesuai kebutuhan. Kehilangan darah masif pada pasien dengan

beberapa cedera harus menghasilkan aktivasi protokol transfusi masif

memberikan pasokan trombosit, plasma beku segar, dan darah merah dalam kemasan

sel. Pemantauan invasif tekanan arteri, tekanan vena sentral, dan ICP

berharga, tetapi jangan menunda diagnosis dan pengobatan. Aritmia dan

kelainan elektrokardiografi pada gelombang T, gelombang U, segmen ST, dan QTinterval sering

terjadi setelah cedera kepala, tetapi tidak selalu terkait

dengan cedera jantung; mereka kemungkinan mewakili fungsi otonom yang berubah.

Studi Diagnostik

Pilihan antara manajemen operasi dan medis trauma kepala didasarkan

pada temuan radiografi dan klinis. Pasien harus distabilkan sebelum apa pun

CT atau studi pencitraan lainnya. Pasien yang sakit kritis harus dimonitor secara ketat

selama studi tersebut. Pasien gelisah atau tidak kooperatif mungkin memerlukan pengobatan

umum

anestesi untuk pencitraan. Sedasi dalam kasus seperti itu tanpa kendali jalan napas

harus dihindari karena risiko peningkatan ICP lebih lanjut dari

hiperkapnia atau hipoksemia dan karena risiko aspirasi.

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Manajemen anestesi umumnya mirip dengan lesi massa lainnya

terkait dengan hipertensi intrakranial. Pemantauan invasif seharusnya

didirikan, jika belum ada, tetapi tidak boleh menunda dekompresi bedah

pada pasien yang memburuk dengan cepat.

Teknik anestesi dirancang untuk menjaga perfusi dan otak

mengurangi peningkatan ICP. Hipotensi dapat terjadi setelah induksi anestesi

sebagai akibat dari efek gabungan dari vasodilatasi dan hipovolemia dan seharusnya

diobati dengan agonis a-adrenergik dan infus volume jika perlu.

Hipertensi berikutnya adalah umum dengan stimulasi bedah, tetapi mungkin juga

terjadi sebagai respons terhadap peningkatan akut pada ICP. Hipertensi berhubungan dengan

peningkatan ICP dan bradikardia disebut refleks Cushing.

Hipertensi dapat diobati dengan dosis tambahan agen induksi, dengan

peningkatan konsentrasi anestesi inhalasi (diberikan sederhana)

hiperventilasi telah terjadi) atau dengan antihipertensi. β-Adrenergik

blocker biasanya efektif dalam mengendalikan hipertensi yang berhubungan dengan

takikardia. CPP harus dijaga antara 70 dan 110 mm Hg.

Vasodilator harus dihindari sampai dura dibuka. Berlebihan

hiperventilasi (PaCO2 <35 mm Hg) harus dihindari pada pasien trauma

(kecuali pasien memanifestasikan tanda-tanda herniasi yang akan datang) untuk mencegah

berlebihan

penurunan pengiriman oksigen.

Koagulasi intravaskular diseminata terkadang dapat terlihat dengan berat

cedera kepala. Cidera seperti itu menyebabkan pelepasan sejumlah besar otak

tromboplastin dan mungkin juga berhubungan dengan ARDS. Aspirasi paru dan edema paru

neurogenik mungkin juga bertanggung jawab untuk memburuknya paru-paru

fungsi. Ketika PEEP digunakan, pemantauan ICP dapat bermanfaat untuk mengkonfirmasi suatu

CPP yang memadai. Diabetes insipidus, ditandai dengan encer yang tidak tepat

poliuria, sering terlihat mengikuti trauma otak, terutama dengan cedera

hipofisis. Kemungkinan penyebab poliuria lainnya harus dikecualikan dan

diagnosis dikonfirmasi dengan pengukuran osmolalitas urin dan serum sebelum

pengobatan dengan restriksi cairan dan vasopresin (lihat Bab 49).

Pendarahan gastrointestinal akibat ulserasi stres sering terjadi pada pasien yang tidak

menerima profilaksis.

Keputusan apakah akan melakukan ekstubasi trakea pada akhir operasi

prosedur tergantung pada keparahan cedera, kehadiran bersamaan

cedera perut atau dada, penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan tingkat pra operasi
kesadaran. Pasien muda yang sadar sebelum operasi mungkin

diekstubasi setelah pengangkatan lesi lokal, sedangkan pasien dengan

cedera otak difus harus tetap diintubasi. Apalagi intrakranial persisten

hipertensi memerlukan kelumpuhan lanjutan, sedasi, drainase CSF, dan peningkatan

posisi kepala. Hiperventilasi yang berkepanjangan dapat digunakan jika ada

intervensi gagal untuk memperbaiki ICP; Namun, aliran darah otak mungkin

terkena dampak buruk, menyebabkan iskemia otak.

Anestesi untuk Aneurisma Intrakranial &

Malformasi arteri

Aneurisma sakral dan AVM adalah penyebab umum intrakranial nontraumatic

pendarahan. Perawatan bedah atau intervensi neuroradiologis mungkin

dilakukan secara elektif untuk mencegah perdarahan atau untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut setelah perdarahan terjadi. Nontraumatic lainnya

perdarahan (misalnya, karena hipertensi, penyakit sel sabit, atau vaskulitis) adalah

biasanya dirawat secara medis.

ANEURME CEREBRAL

Pertimbangan pra operasi

Aneurisma serebral biasanya terjadi pada bifurkasi arteri besar di

pangkal otak; sebagian besar terletak di lingkaran anterior Willis. Sekitar

10% hingga 30% pasien memiliki lebih dari satu aneurisma. Kejadian umum aneurisma aksular

dalam beberapa perkiraan dilaporkan 5%, tetapi hanya sebagian kecil

dari mereka yang menderita aneurisma akan mengalami komplikasi. Pecahnya saccular
aneurisma adalah penyebab paling umum dari perdarahan subaraknoid (SAH). Itu

mortalitas akut setelah ruptur adalah sekitar 10%. Dari mereka yang bertahan

perdarahan awal, sekitar 25% meninggal dalam 3 bulan dari tertunda

komplikasi. Selain itu, hingga 50% dari yang selamat dibiarkan dengan neurologis

defisit. Akibatnya, penekanan dalam manajemen adalah pada pencegahan pecah.

Sayangnya, sebagian besar pasien hadir hanya setelah ruptur telah terjadi.

Aneurisma yang Tidak Rusak

Pasien dapat datang dengan gejala dan tanda prodromal yang menunjukkan progresif

pembesaran. Gejala yang paling umum adalah sakit kepala, dan yang paling umum

tanda fisik adalah kelumpuhan saraf ketiga. Manifestasi lain dapat termasuk

disfungsi batang otak, cacat medan visual, disfungsi saraf trigeminal,

sindrom sinus kavernosa, kejang, dan disfungsi hipotalamus-hipofisis.

Teknik yang paling umum digunakan untuk mendiagnosis aneurisma adalah MRI,

angiografi, dan angiografi CT heliks. Setelah diagnosis, pasien

dibawa ke ruang operasi, atau lebih tepatnya suite "hybrid", untuk digulung atau

kliping aneurisma. Sebagian besar pasien berada dalam kelompok usia 40 hingga 60 tahun

dan dalam kondisi kesehatan yang baik.

Aneurisma yang Pecah

Aneurisma pecah biasanya hadir akut sebagai SAH. Pasien biasanya mengeluh

tiba-tiba sakit kepala parah tanpa defisit neurologis fokal, tetapi sering

terkait dengan mual dan muntah. Hilangnya kesadaran sementara dapat terjadi

dan mungkin hasil dari kenaikan tiba-tiba ICP dan penurunan CPP yang drastis. Jika ICP

tidak menurun dengan cepat setelah peningkatan mendadak awal, kematian biasanya terjadi.
Gumpalan darah yang besar dapat menyebabkan tanda-tanda neurologis fokal pada beberapa

pasien. Minor

perdarahan hanya dapat menyebabkan sakit kepala ringan, muntah, dan kekakuan nuchal. Itu

keparahan SAH dinilai menurut skala Hunt dan Hess (Tabel 27-3), seperti

serta Federasi Dunia Ahli Bedah Saraf dengan skala penilaian SAH

(Tabel 27-4). Skala penilaian Fisher, yang menggunakan CT untuk menilai jumlah

darah terdeteksi, memberikan indikasi terbaik dari kemungkinan perkembangan

vasospasme serebral dan hasil pasien (Tabel 27-5).

TABEL 27–3 Skala penilaian Hunt and Hess untuk SAH.1

Komplikasi tertunda termasuk iskemia serebral tertunda (DCI), rerupture,

dan hidrosefalus. DCI terjadi pada 30% pasien (biasanya setelah 4-14 hari) dan

adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Sebelumnya, arteri serebral

vasospasme dianggap sebagai penyebab utama DCI setelah SAH. Sementara

vasospasme arteri serebral memang terjadi sering tidak berkorelasi dengan daerah

infark serebral. Akibatnya, mekanisme lain juga dipertimbangkan

berkontribusi pada DCI. Ini termasuk depolarisasi penyebaran kortikal dan

mikrotrombosis. Depolarisasi penyebaran kortikal (CSD) bersifat progresif

depolarisasi neuron dari materi abu-abu setelah cedera otak seperti SAH.

CSD dapat meningkatkan dan menurunkan aliran darah otak. Iskemia serebral

hasil sekunder karena perfusi yang tidak adekuat setelah CSD pada otak yang cedera. Antagonis

reseptor Nmethyl-D-aspartate (NMDA) seperti ketamine mungkin

memodulasi CSD. SAH juga dianggap berkontribusi terhadap aktivasi dan trombosit

pembentukan mikrotrombi, yang juga menghasilkan iskemia serebral.

Manifestasi DCI disebabkan oleh iskemia otak dan infark dan bergantung pada

keparahan dan distribusi kapal yang terlibat. Saluran Ca2 +

antagonis nimodipine digunakan mengikuti SAH untuk mengurangi efek DCI.

Baik Doppler transkranial dan pemantauan oksigen jaringan otak dapat digunakan untuk itu

panduan terapi vasospasme Peningkatan kecepatan aliran lebih dari 200 cm / s

indikasi kejang yang parah. Rasio Lindegaard membandingkan kecepatan darah

arteri karotis serviks dengan arteri serebral tengah. Rasio lebih besar

dari 3 juga merupakan indikasi kejang yang parah. Tekanan oksigen jaringan otak berkurang

dari 20 mm Hg juga mengkhawatirkan. Pada pasien dengan vasospasme gejala

dengan respons yang tidak adekuat terhadap nimodipine, ekspansi volume intravaskular

dan hipertensi yang diinduksi (terapi "tiga H": hipervolemia, hemodilusi,

dan hipertensi) ditambahkan sebagai bagian dari rejimen terapi. Pemeriksaan ulang terbaru

mempertanyakan peran hipervolemia, merekomendasikan perawatan

euvolemia sambil mengakui bahwa hipertensi mungkin paling bermanfaat dalam

manajemen DCI. Vasospasme refrakter dapat diobati dengan vasodilator yang dikirim dengan

kateter, angioplasti, atau keduanya. Namun, peningkatan radiologis

dalam diameter kapal tidak selalu berkorelasi dengan peningkatan

status klinis.

MANAJEMEN PREOPERATIF

Selain menilai dan mendokumentasikan temuan neurologis, pra operasi

evaluasi harus mencakup pencarian penyakit yang ada bersama, seperti hipertensi

dan penyakit serebrovaskular ginjal, jantung, atau iskemik. Elektrokardiografi

kelainan biasanya terlihat pada pasien dengan SAH, tetapi tidak harus
mencerminkan penyakit jantung yang mendasarinya. Namun, peningkatan troponin jantung

selama

SAH dikaitkan dengan cedera miokard dan dapat memberikan hasil yang buruk.

Kardiomiopati yang diinduksi oleh stres juga mungkin ada. Pasien yang paling sadar

dengan ICP normal dibius setelah pecah untuk mencegah rebleeding; seperti itu

sedasi harus dilanjutkan sampai induksi anestesi. Pasien dengan

peningkatan yang terus-menerus dalam ICP harus menerima sedikit atau tidak ada premedikasi

untuk dihindari

hiperkapnia.

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Pembedahan aneurisma dapat menyebabkan pendarahan hebat sebagai akibat dari

pecah atau rebleeding. Darah harus tersedia sebelum dimulainya ini

operasi.

Terlepas dari teknik anestesi yang digunakan, manajemen anestesi

harus fokus pada mencegah pecah (atau rebleeding) dan menghindari faktor-faktor itu

mempromosikan iskemia atau vasospasme serebral. Pemantauan tekanan intraarterial adalah

berguna. Peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba dengan intubasi trakea atau pembedahan

stimulasi harus dihindari. Izin pemuatan volume intravaskular yang bijaksana

tingkat anestesi bedah tanpa penurunan tekanan darah yang berlebihan.

Karena penghambat saluran kalsium, penghambat reseptor angiotensin, dan

inhibitor enzim pengonversi angiotensin menyebabkan vasodilatasi sistemik dan

mengurangi resistensi vaskular sistemik, pasien yang menerima agen ini

sebelum operasi mungkin sangat rentan terhadap hipotensi.

Sebagian besar aneurisma otak ditangani melalui endovaskular

pendekatan. Kekhawatiran anestesi dari pasien yang diambil untuk melilit

suite neurointerventional mirip dengan pasien yang menjalani kraniotomi.

Anestesi umum sering digunakan. Pasien membutuhkan antikoagulasi heparin

dan kontras radiologis. Komunikasi dengan ahli bedah atau

neurointerventionalist mengenai waktu dan kebutuhan pembekuan aktif yang diinginkan

pembalikan protamin sangat penting. Apalagi staf anestesi di bagian neuroradiologi

suite harus siap untuk memanipulasi dan memantau tekanan darah, seperti dengan

prosedur bedah terbuka.

Untuk situasi yang kurang umum di mana kraniotomi terbuka diperlukan, begitu

dibuka, manitol sering diberikan untuk memfasilitasi paparan bedah dan mengurangi

perlunya retraksi bedah. Penurunan ICP yang cepat sebelum pembukaan dural adalah

dihindari karena mereka dapat mempromosikan rebleeding dengan menghilangkan efek

tamponading pada

aneurisma.

Hipotensi elektif (terkontrol) telah digunakan dalam operasi aneurisma.

Penurunan tekanan darah arteri rata-rata mengurangi ketegangan transmural

aneurisma, membuat ruptur (atau rebleeding) lebih kecil kemungkinannya dan memudahkan

pembedahan

guntingan. Hipotensi yang terkontrol juga dapat mengurangi kehilangan darah dan meningkatkan

visualisasi bedah jika terjadi perdarahan. Kombinasi yang sedikit

posisi head-up dengan anestesi volatil meningkatkan efek dari salah satu

agen hipotensi yang umum digunakan. Haruskah aneurisma pecah secara tidak sengaja

terjadi, ahli bedah dapat meminta hipotensi sementara untuk memudahkan kontrol

berdarah. Pemantauan neurofisiologis dapat dilakukan selama aneurisma

operasi untuk mengidentifikasi potensi iskemia selama aplikasi klip. Jarang,

henti peredaran darah hipotermik digunakan untuk aneurisma arteri basilar besar.

Tergantung pada kondisi neurologis, sebagian besar pasien harus diekstubasi

akhir operasi. Ekstubasi harus ditangani dengan cara yang sama dengan kraniotomi lainnya

(lihat diskusi sebelumnya). Sebuah pencerahan yang cepat memungkinkan evaluasi neurologis di

ruang operasi, sebelum dipindahkan ke unit perawatan intensif.

ARTERI VENA MALFORMASI

AVM menyebabkan perdarahan intraserebral lebih sering daripada SAH. Lesi ini adalah

kelainan perkembangan yang menghasilkan fistula arteriovenosa; mereka biasanya

tumbuh dalam ukuran seiring waktu. AVM dapat muncul pada usia berapa pun, tetapi paling

banyak perdarahan

umum antara 10 dan 30 tahun. Presentasi umum lainnya termasuk

sakit kepala dan kejang. Kombinasi aliran darah tinggi dengan pembuluh darah rendah

resistensi jarang dapat menyebabkan gagal jantung output tinggi. Dalam kebanyakan kasus,

sebuah

pendekatan endovaskular untuk menutup pembuluh yang memberi makan AVM akan dicoba

di ruang operasi "hybrid" atau rangkaian neurointerventional. Ini mungkin menyediakan

terapi definitif atau dapat membuat AVM lebih dapat menerima eksisi bedah. Embolisasi

nuroradiologis menggunakan berbagai kumparan, lem, dan balon untuk

lenyapkan AVM. Risiko termasuk embolisasi ke dalam arteri serebral yang memberi makan

otak normal, serta emboli sistemik atau paru.

Manajemen anestesi pasien yang menjalani reseksi AVMs mungkin

rumit oleh kehilangan darah yang luas. Akses vena dengan banyak bor besar
kanula diperlukan. Hiperventilasi dan manitol dapat digunakan untuk memfasilitasi

akses bedah. Hiperemia dan pembengkakan dapat terjadi setelah reseksi,

mungkin karena autoregulasi yang berubah di otak normal yang tersisa.

Hipertensi emergensi biasanya dikontrol dengan agen yang tidak menginduksi

peningkatan CBF, seperti β-blocker dan clevidipine.

Stroke Iskemik Akut

Stroke iskemik akut diobati dengan trombolisis (dengan plasminogen jaringan

aktivator [tPA]), atau pengangkatan dan stent bekuan endovaskular, atau keduanya. Berganda

Uji klinis acak yang dilakukan dengan baik yang dilaporkan pada tahun 2015 telah

mengkonfirmasi hal itu

intervensi endovaskular langsung sangat meningkatkan hasil relatif terhadap tPA

sendirian pada pasien dengan oklusi arteri serebral proksimal besar. Mantra

dalam neurologi dan bedah saraf adalah "waktu adalah otak." Tujuannya adalah untuk memiliki

pasien

direvaskularisasi sesegera mungkin. Perawatan endovaskular seharusnya tidak

tertunda untuk penempatan garis arteri, dll. Pasien-pasien ini beresiko langsung

kematian dan kecacatan tanpa perawatan dan tentu memenuhi kriteria untuk

American Society of Anesthesiologists status fisik 5E! Manfaat dari

pengobatan endovaskular stroke iskemik akut bahkan lebih besar (lebih kecil

jumlah pasien yang perlu dirawat untuk mendapatkan pasien dengan manfaat hasil)

selain itu untuk revaskularisasi segera untuk infark miokard

segmen ST tinggi (STEMI). Namun, satu-satunya pasien yang akan mendapat manfaat

dari perawatan endovaskular akan memiliki jumlah iskemik yang signifikan

jaringan otak yang tetap "dapat dipulihkan" sebagaimana dinilai dalam studi pencitraan oleh

ukuran CBF, CBV, dan waktu transit jaringan. Di otak yang mengalami infark, semuanya

abnormal. Pada jaringan otak yang dapat dipulihkan, setidaknya CBV mungkin

dipertahankan atau bahkan meningkat.

Beberapa analisis post hoc dari uji klinis asli telah menyarankan suatu

hubungan antara penggunaan anestesi umum (versus sedasi dan

pemantauan) dan hasil yang lebih buruk pada pasien yang menjalani endovaskular

embolektomi. Namun demikian, anestesi umum tetap menjadi pilihan banyak orang

pusat dan akan diperlukan untuk banyak pasien. Kami telah mengamati pasien itu

dengan oklusi arteri serebral kiri tengah akut dan aphasia mungkin masih tidak ada

betapapun kerasnya mereka ditanyakan! Tujuan anestesi untuk perawatan endovaskular stroke

iskemik akut

adalah untuk menjaga tekanan darah kurang dari 180 mm Hg jika tPA telah diberikan. Jika

tPA belum diberikan, hipertensi relatif mungkin lebih baik dipertahankan

perfusi otak menunggu pengambilan bekuan dan stenting. Begitu kapal yang tersumbat

telah dibuka kembali, kami sarankan kontrol ketat tekanan darah, dalam banyak kasus

menjaganya agar tetap 140/90 mm Hg atau kurang.

Anestesi untuk Pembedahan pada Tulang Belakang

Bedah tulang belakang paling sering dilakukan untuk simptomatik akar saraf atau tali pusat

kompresi sekunder akibat trauma atau gangguan degeneratif. Kompresi mungkin

terjadi karena penonjolan diskus intervertebralis atau tulang osteofit (spondylosis)

ke dalam kanal tulang belakang atau foramen intervertebralis. Prolaps dari intervertebral

disk sering terjadi pada serviks keempat atau kelima atau serviks kelima atau keenam
level pada orang dewasa. Spondylosis cenderung mempengaruhi tulang belakang leher bagian

bawah lebih daripada

tulang belakang lumbar dan biasanya menimpa pasien yang lebih tua. Operasi pada tulang

belakang

kolom dapat membantu memperbaiki kelainan bentuk (mis., skoliosis), mendekompresi tali

pusat, dan

sekering tulang belakang jika terganggu oleh trauma atau kondisi degeneratif. Operasi tulang

belakang

juga dapat dilakukan untuk reseksi tumor atau malformasi vaskular atau untuk mengalirkan

abses atau hematoma.

MANAJEMEN PREOPERATIF

Evaluasi pra operasi harus fokus pada kelainan anatomi dan terbatas

gerakan leher (dari penyakit, traksi, "kerah," atau perangkat lain) yang mungkin

mempersulit manajemen jalan napas. Defisit neurologis harus didokumentasikan.

Mobilitas leher harus dinilai. Pasien dengan duri serviks yang tidak stabil dapat

dikelola dengan intubasi serat optik terjaga atau intubasi setelah induksi

dengan stabilisasi in-line.

MANAJEMEN INTRAOPERATIF

Operasi tulang belakang yang melibatkan beberapa level, fusi, dan instrumentasi juga

diperumit oleh potensi kehilangan darah intraoperatif yang besar; sel darah merah

perangkat penyelamat sering digunakan. Gangguan berlebihan selama instrumentasi tulang

belakang

(Batang Harrington atau fiksasi sekrup pedikel) dapat melukai sumsum tulang belakang.

Pendekatan transthoracic ke tulang belakang membutuhkan ventilasi satu paru.

Pendekatan anterior / posterior mengharuskan pasien untuk ditempatkan kembali di tengah-

tengah operasi.

Penentuan posisi

Kebanyakan prosedur bedah tulang belakang dilakukan dalam posisi tengkurap. Terlentang

posisi dapat digunakan untuk pendekatan anterior ke tulang belakang leher, membuat

manajemen anestesi lebih mudah, tetapi meningkatkan risiko cedera pada trakea,

kerongkongan, saraf laring berulang, rantai simpatis, arteri karotis, atau

pembuluh darah di leher. Duduk (untuk prosedur tulang belakang leher) atau dekubitus lateral

(untuk

posisi lumbar spine) posisi kadang - kadang dapat digunakan.

Setelah induksi anestesi dan intubasi trakea di telentang

posisi, pasien diputar ke posisi tengkurap. Harus diperhatikan

pertahankan leher dalam posisi netral. Begitu dalam posisi tengkurap, kepala bisa

diputar ke samping (tidak melebihi rentang gerak normal pasien) atau

(lebih umum) dapat tetap menghadap ke bawah pada dudukan yang empuk atau diamankan oleh

pin atau penjepit. Perhatian diperlukan untuk menghindari lecet kornea atau iskemia retina

dari tekanan di kedua bola dunia, atau tekanan cedera pada hidung, telinga, dahi,

dagu, payudara, atau genitalia Dada harus bertumpu pada gulungan paralel ("gulungan dada" dari

busa, gel, atau bantalan lainnya) atau pendukung khusus — jika bingkai digunakan — untuk

memudahkan

ventilasi. Lengan mungkin terselip di sisi dalam posisi yang nyaman atau

diperpanjang dengan siku tertekuk (menghindari penculikan berlebihan di bahu).

Membalikkan pasien rawan adalah manuver yang kritis, terkadang rumit

hipotensi. Kompresi perut, terutama pada pasien obesitas, mungkin

menghambat aliran balik vena dan berkontribusi terhadap kehilangan darah intraoperatif yang

berlebihan dari

pembengkakan vena epidural. Posisi rentan dengan gulungan dada yang memungkinkan

perut untuk menggantung bebas dapat mengurangi peningkatan tekanan vena ini.

Hipotensi yang disengaja telah dianjurkan di masa lalu untuk mengurangi perdarahan

terkait dengan operasi tulang belakang. Namun, ini hanya boleh dilakukan dengan a

pemahaman penuh bahwa hipotensi terkontrol dapat meningkatkan risiko

kehilangan penglihatan perioperatif (POVL).

POVL terjadi sekunder untuk:

• Neuropati optik iskemik

• Glaukoma perioperatif

• Hipotensi kortikal dan emboli

Operasi berkepanjangan dalam posisi kepala-ke-bawah, kehilangan darah besar, relatif

hipotensi, diabetes, obesitas, dan merokok semua membuat pasien berisiko lebih besar

POVL setelah pembedahan tulang belakang. Edema jalan raya dan wajah juga dapat terjadi

setelah “head-down” berkepanjangan

posisi. Reintubasi, jika diperlukan, kemungkinan akan menghadirkan lebih banyak kesulitan

daripada

intubasi pada awal operasi.

Bantal pemosisian kepala khusus (mis., Covidien, ProneView) seringkali

digunakan ketika pasien ditempatkan dalam posisi tengkurap, dan wajah harus

diperiksa secara berkala untuk memastikan bahwa mata, hidung, dan telinga bebas dari tekanan.

Bahkan bantal busa dapat memberikan tekanan dari waktu ke waktu pada dagu, orbit, dan rahang

atas.
Memutar kepala tidak mudah dilakukan ketika kepala diposisikan pada a

bantal; oleh karena itu, jika prosedur berkepanjangan direncanakan, kepala dapat diamankan

dengan pin menjaga wajah bebas dari tekanan apa pun.

Pemantauan

Ketika kehilangan darah besar diantisipasi atau pasien memiliki jantung yang sudah ada

sebelumnya

penyakit, monitor tekanan intraarterial harus dipertimbangkan sebelum

"Posisi" atau "berputar." Tiba-tiba, kehilangan banyak darah dari cedera ke

pembuluh darah besar dapat terjadi secara intraoperatif dengan thoracic atau lumbar spine yang

berdekatan

Prosedur.

Instrumentasi tulang belakang membutuhkan kemampuan untuk mendeteksi secara intraoperatif

cedera tulang belakang. Teknik bangun intraoperatif menggunakan nitrous oxidenarcotic atau

total anestesi intravena memungkinkan pengujian fungsi motorik

berikut gangguan. Setelah pelestarian fungsi motorik ditetapkan,

anestesi pasien bisa diperdalam. Pemantauan somatosensori secara terus menerus

potensi yang ditimbulkan dan potensi yang ditimbulkan oleh motor memberikan alternatif yang

menghindari

kebutuhan untuk kebangkitan intraoperatif. Teknik pemantauan ini membutuhkan

substitusi propofol, opioid, atau infus ketamin untuk level dalam

anestesi inhalasi dan penghindaran kelumpuhan neuromuskuler.

DISKUSI KASUS

Reseksi Tumor Hipofisis

Seorang wanita berusia 41 tahun datang ke ruang operasi untuk reseksi a

Tumor hipofisis 10-mm. Dia mengeluh amenore dan

galaktorea, dan baru-baru ini melihat penurunan ketajaman visualnya,

dengan hemianopsia bitemporal. Hormon apa yang biasanya dikeluarkan kelenjar pituitari?

Secara fungsional dan anatomis, hipofisis dibagi menjadi dua bagian:

anterior dan posterior. Yang terakhir adalah bagian dari neurohypophysis, yang juga

termasuk tangkai pituitari dan median eminensia.

Hipofisis anterior terdiri dari beberapa jenis sel, masing-masing mengeluarkan a

hormon spesifik. Hormon hipofisis anterior termasuk adrenokortikotropik

hormon (ACTH), hormon perangsang tiroid (TSH), hormon pertumbuhan

(GH), gonadotropin (hormon perangsang folikel [FSH] dan

hormon luteinizing [LH]), dan prolaktin (PRL). Sekresi masing-masing

hormon ini diatur oleh peptida hipotalamus (melepaskan hormon) itu

diangkut ke adenohypophysis oleh sistem portal kapiler. Itu

sekresi FSH, LH, ACTH, TSH, dan pelepasannya masing-masing

hormon juga di bawah kendali umpan balik negatif oleh produk mereka

organ target. Misalnya, peningkatan hormon tiroid yang bersirkulasi

menghambat sekresi faktor pelepas TSH dan TSH.

Hipofisis posterior mengeluarkan hormon antidiuretik (ADH, juga disebut

vasopresin) dan oksitosin. Hormon-hormon ini sebenarnya terbentuk di

neuron supraoptik dan paraventrikular, masing-masing, dan diangkut

akson bawah yang berakhir di hipofisis posterior. Hipotalamus

osmoreseptor, dan, pada tingkat yang lebih rendah, reseptor peregangan pembuluh darah perifer,

mengatur sekresi ADH.

Apa fungsi hormon-hormon ini?

ACTH menstimulasi korteks adrenal untuk mengeluarkan glukokortikoid. Tidak seperti itu

produksi mineralokortikoid, produksi glukokortikoid

tergantung pada sekresi ACTH. TSH mempercepat sintesis dan rilis

hormon tiroid (tiroksin). Fungsi tiroid normal bergantung pada

produksi TSH. Gonadotropin FSH dan LH diperlukan untuk

produksi normal testosteron dan spermatogenesis dan ovarium siklik

fungsi. GH meningkatkan pertumbuhan jaringan dan meningkatkan sintesis protein

serta mobilisasi asam lemak. Efeknya pada metabolisme karbohidrat adalah

untuk mengurangi pengambilan dan pemanfaatan glukosa seluler dan meningkatkan insulin

sekresi. PRL berfungsi untuk mendukung perkembangan payudara selama kehamilan.

Antagonis reseptor dopamin diketahui meningkatkan sekresi PRL.

Melalui efeknya pada permeabilitas air pada saluran pengumpul ginjal, ADH

mengatur osmolaritas ekstraseluler dan volume darah. Oksitosin bekerja

sel myoepithel areolar sebagai bagian dari refleks letdown susu selama

menyusui dan meningkatkan aktivitas uterus selama persalinan. Faktor-faktor apa yang

menentukan pendekatan bedah pada pasien ini?

Kelenjar pituitari melekat pada otak oleh tangkai dan memanjang

ke bawah untuk berbaring di sella turcica dari tulang sphenoid. Di luar,

posterior, dan inferior, dibatasi oleh tulang. Secara lateral, dibatasi oleh

sinus kavernosa, yang mengandung saraf kranial III, IV, V1, dan VI, sebagai
serta bagian kavernosa dari arteri karotis. Superiorly, yang

diafragma sella, refleksi dural yang tebal, biasanya mengelilingi batang dengan erat

dan membentuk atap sella turcica. Dekat dengan tangkai terletak

saraf dan chiasme optik. Hipotalamus terletak berdampingan dan lebih tinggi dari

tangkai.

Tumor berdiameter kurang dari 10 mm biasanya didekati melalui

rute transsphenoidal, sedangkan tumor lebih besar dan yang signifikan

ekstensi suprasellar didekati melalui kraniotomi bifrontal. Dengan

penggunaan antibiotik profilaksis, angka kesakitan dan kematian

kurang signifikan dengan pendekatan transsfenoidal; operasi dilakukan

dengan bantuan mikroskop melalui sayatan di mukosa gingiva

di bawah bibir atas. Dokter bedah memasuki rongga hidung, membedah melalui

septum hidung, dan akhirnya menembus atap sinus sphenoid

masuk ke lantai sella turcica

Apa masalah utama yang terkait dengan

pendekatan transsfenoidal?

Masalahnya termasuk (1) kebutuhan untuk injeksi mukosa dari larutan epinefrin yang

mengandung untuk mengurangi perdarahan, (2) akumulasi darah dan

puing-puing jaringan di faring dan lambung, (3) risiko pendarahan

masuknya tidak sengaja ke dalam sinus kavernosa atau arteri karotis interna, (4)

kerusakan saraf kranial, dan (5) hipofungsi hipofisis. Penangkal

pemberian glukokortikoid secara rutin digunakan di sebagian besar pusat. Diabetes

insipidus berkembang pasca operasi pada hingga 40% pasien tetapi biasanya

sementara. Lebih jarang, diabetes insipidus muncul secara intraoperatif.

Posisi telentang dan sedikit head-up yang digunakan untuk prosedur ini mungkin juga

predisposisi untuk emboli udara vena.

Jenis tumor apa yang dimiliki pasien ini?

Tumor di dalam atau sekitar akun sella turcica sebesar 10% hingga 15% dari

neoplasma intrakranial. Adenoma hipofisis paling sering terjadi, diikuti oleh

craniopharyngioma dan kemudian meningioma parasellar. Tumor ganas hipofisis dan metastasis

primer jarang terjadi. Tumor hipofisis yang mensekresikan

hormon (tumor fungsional) biasanya muncul lebih awal, ketika masih diam

relatif kecil (<10 mm). Tumor lain datang terlambat, dengan tanda-tanda

peningkatan ICP (sakit kepala, mual, dan muntah) atau kompresi

struktur yang berdekatan (gangguan visual atau hipofungsi hipofisis).

Kompresi kiasme optik secara klasik menghasilkan bitemporal

hemianopia. Kompresi jaringan hipofisis normal menghasilkan progresif

disfungsi endokrin. Kegagalan sekresi hormonal biasanya berkembang

urutan gonadotropin, GH, ACTH, dan TSH. Diabetes insipidus bisa

juga terlihat sebelum operasi. Jarang, perdarahan ke dalam hasil hipofisis

panhypopituitarism akut (hipofisis hipofisis) dengan tanda-tanda yang cepat

memperluas massa, ketidakstabilan hemodinamik, dan hipoglikemia. Pasien ini

memiliki jenis adenoma sekretori yang paling umum, memproduksi

hiperprolaktinemia.

Apa jenis hormon sekretori lain yang terlihat?

Adenoma yang mengeluarkan ACTH (Cushing disease) menghasilkan klasik

manifestasi sindrom Cushing: obesitas truncal, facies bulan,

striae perut, kelemahan otot proksimal, hipertensi, dan

osteoporosis. Toleransi glukosa biasanya terganggu, tetapi diabetes jujur

kurang umum (<20%). Hirsutisme, jerawat, dan amenore juga sering terjadi

terlihat pada wanita.

Adenoma yang mengeluarkan GH seringkali besar dan menghasilkan gigantisme

(pasien prapubertas) atau akromegali (dewasa). Pertumbuhan berlebihan sebelum

fusi epifisis menghasilkan pertumbuhan masif seluruh kerangka. Setelah

penutupan epifisis, pertumbuhan abnormal terbatas pada jaringan lunak dan akral

bagian: tangan, kaki, hidung, dan rahang bawah. Pasien mengembangkan osteoartritis,

yang sering mempengaruhi sendi dan tulang belakang temporomandibular. Diabetes,

miopati, dan neuropati umum terjadi. Komplikasi kardiovaskular

termasuk hipertensi, penyakit koroner prematur, dan kardiomiopati pada

beberapa pasien. Masalah anestesi yang paling serius ditemui dalam hal ini

pasien kesulitan dalam intubasi trakea.

Apakah ada monitor khusus yang diperlukan untuk operasi transsfenoidal?

Pemantauan harus dilakukan dengan cara yang hampir sama dengan untuk

kraniotomi. Potensi membangkitkan visual dapat digunakan dengan tumor besar

yang melibatkan saraf optik. Sonografi Doppler prekordial dapat digunakan

untuk mendeteksi emboli udara vena. Akses vena dengan kateter bor besar diinginkan jika terjadi

perdarahan masif

Modifikasi apa, jika ada, yang diperlukan dalam anestesi

teknik?

Prinsip yang sama yang dibahas untuk kraniotomi berlaku; Namun, pasien

jarang memiliki bukti peningkatan ICP. Profilaksis antibiotik intravena

dan cakupan glukokortikoid (hidrokortison, 100 mg) biasanya diberikan

sebelum induksi. Banyak dokter menghindari nitro oksida untuk mencegah masalah

dengan pneumocephalus pasca operasi (lihat pembahasan sebelumnya). Efektif

blokade neuromuskuler penting untuk mencegah gerakan sementara

Dokter bedah menggunakan mikroskop. Drain lumbar sering ditempatkan untuk mengurangi

ICP, memfasilitasi pajanan bedah, dan mengurangi kemungkinan kebocoran CSF

setelah penutupan dura.