Study kasus

Tn.S datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin meningkat sejak 1 hari yang lalu sesak meningkat
saat beraktifitas. Batuk berdahak sejak kurang lebih 2 tahun. Demam , nyeri uluh hati. Pasien pekerja
trayek dan memiliki kebiasaan merokok 32 tahun sebanyak 1 bungkus perhari. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan ekspirasi memanjang.wheezing (+/+). Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis.

PENGKAJIAN

Nama:Tn.S

Umur:57 tahun

Jenis kelamin:laki-laki

Agama:islam

Alamat:Jl.Prof M.Yamin

No MR:026690

Masuk RS:22 agustus 2019

ANAMNESIS

Keluhan utama:

Sesak napas yang semakin meningkat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:

 Sesak napas yang semakin meningkat sejak 1 hari yang lalu,sesak menciut,sesak di rasakan terus
menerus,sesak makin meningkat saat beraktivitas,berkurang dengan posisi duduk,sesak tidak
dipengaruhi oleh emosi,cuaca maupun makanan.riwayat sesak sejak lebih dari 2 tahun yang
lalu,sesak di rasaan hilang tibul,sesak berkurang setelah minum obat salbutamol dan
teosal,namun 1 hari yang lalu keluhan sesak tidak berkurang setelah minum obat
 Batuk sejak 2 minggu yang lalu batuk berdahak warna putih kehijauan riwayat batuk sejak lebi
dari 2 tahun batuk berdahak warna putih
 Batuk darah tidak ada,riwayat batuk tidak ada
 Nyeri dada tidakn ada,riwayat nyeri dada tidak ada
 Batuk sejak 2 minggu yang lalu demam di rasakan naik turun,tidak menggigil atau berkeringat di
malam hari
 Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk sampai ke
punggung.nyeri bertambah saat perut kosong dan berkurang setelah makan .riwayat mual dan
muntah tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
Keadaan umum:klien tampak sakit sedang
Kesadaran:composmentis cooperative
Tnda vital:
Tekanan darah:140/90mmHg
Nadi:88 kali/menit
Prespirasi:26 kali/menit
Suhu:37,7° c

B. Status generalisata
Kepala:konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher:tidak ada pembesaran KGB, JVP 5-2 cmH₂O
Thorax:
Paru anterior:inspeksi:statis simetris kanan kiri
Dinamis simetris kanan-kiri

Palpasi:vocal fremit us simetris kanan-kiri

Perkusi:sonor seluruh lapang paru
Auskultasi:ekspirasi memanjang wheezing +/+, ronkhi -/-

Posterior:inspeksi:statis simetris kanan-kiri

Dinamis simetris kanan-kiri
Palpasi:vocal fremitus simetris-kiri
Perkusi:sonor seluruh lapang paru
Auskultasi:ekspirasi memanjang, wheezing +/+, rhonki -/-

Jantung:inspeksi:ictus kordis tidak terlihat

Palpasi:ictus kordis teraba di SIC V 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Perkusi:batas jantung:
Atas : SIC II
Kanan : linea parasternalis dextra
Kiri : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra
Bawah : SIC V
Auskultasi:bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

Abdomen:inspeksi:perut tampak datar, tidak ada scar

Palpasi:supel,nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi:timpani seluruh kuadran abdomen
Auskultasi:bising usus (+) normal

Ekstremitas:akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

C. Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
- Hb : 13,9 g/%
- Ht : 41%
- Leukosit : 13.000/mm³
- Trombosit : 249.000/mm³
- Kesan : leukositosis

b. Rontgen thorax
- Paru: corakan bronkovaskuler meningkat, infiltrate di paru kiri
- Jantung: CTR <50%
- Diafragma: sudut costofrenikus lancip
- Kesan: bronchitis kronik