LAPORAN KASUS 2017

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesis

No. MR : 01.01.86.63

Nama : Ny.S

Umur : 24 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Suku / Bangsa : Batak / Indonesia

Alamat : Gunung Sitember, Dairi

Masuk RSUPM : 06 Januari 2017

Waktu : 12.00 WIB

Paritas : G1P0A0

Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi

Telaah : Hal ini telah dialami pasien sejak 1 bulan ini. Riwayat nyeri kepala (+).

Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat pandangan kabur (-), riwayat nyeri ulu hati (-

), riwayat mual, muntah (-). Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir

darah (-), riwayat keluar air banyak dari kemaluan (-), pasien merupakan kiriman dari PIH

dengan diagnose gestasional hipertensi + polihidroamnion + PG + KDR (36-38) minggu +

PK + AH.

BAK (+) Normal, BAB (+) Normal.

RPT : HT (-), Asma (-), DM (-)

RPO : Nifedipine 1 x 10 mg

RIWAYAT HAID
HPHT : 20 April 2016

PREEKLAMPSI BERAT Page 1

 LAPORAN KASUS 2017
TTP : 27 Januari 2017

ANC : SpOG 4X, bidan 4X

RIWAYAT PERSALINAN
1. Hamil ini

PEMERIKSAAN OBSTETRI
STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan darah : 170 / 110 mmHg Sianosis : (-)

Nadi : 78 x / menit Dispnoe : (-)

Pernapasan : 20 x / menit Ikterik : (-)

Suhu : 37 0 C Edema : (+), pretibia

Reflek APR : (+/+), N Reflek KPR : (+/+), N

--l --lllll

STATUS OBSTETRIKUS

- Abdomen : Membesar asimetris

- TFU : 1 jari dibawah Processus Xypoideus (47 cm)

- Teregang : kiri

- Terbawah : Kepala (5/5)

- Gerak : ( +)
- His :-

- DJJ : 144 x / menit, reguler

PREEKLAMPSI BERAT Page 2

 LAPORAN KASUS 2017

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS LABORATORIUM
JT, LK, AH Hb :10,6 g/dL
FM (+) Ht : 31,9 %
FHR (+), 150 x/i Leukosit : 8.700 /mm3
Placenta : corpus anterior grade II-III Trombosit : 333.000/mm3
BPD = 92 mm KGD adr : 114 mg / dl
FL = 65 mm Na/K/Cl : 138/2,4/130 mmol/dl
AC = 320 mm Fibrinogen : 519,40 mg/dl
EFW : 2598 gram SGPT : 50 U/I
Air ketuban : AFI 22cm SGOT : 47 U/I
KESAN : IUP (36-38) mgg + Alkaline phos : 134 U/I
polihidramnion + PK + AH Total bil : 0,40 mg/dl
Direct bil : 0,28 mg/dl
LDH : 374
Ureum : 28 mg/dl
Creatinin : 0,84 mg/dl
Urid acid : 5,90 mg/dl
TT : 13,8 C : 14,3
INR : 1,13
APTT : 27,6 C: 32,7

KESIMPULAN
1. Umur kehamilan (minggu) : 36-38 minggu
2. Letak anak : Letak Kepala
3. Panggul : Adekuat
4. Kehamilan resiko tinggi : Ada
5. Perdarahan antepartum : Tidak Ada
6. Inpartu : belum Inpartu
7. Keadaan janin : Hidup
8. Tanda-tanda ruptur uteri mengancam : Bandl’s Sign (-)

PREEKLAMPSI BERAT Page 3

 LAPORAN KASUS 2017
9. Pecah ketuban : belum
10. Pre-eklampsia : ada
11. His : Tidak Ada
12. Komplikasi : Ada

PEMERIKSAAN DALAM
VT : (setelah pemberian MgS04 20 %  4 gr (20 cc)  Bolus IV perlahan),
cx tertutup
ST : Lendir darah (-)

Adekuasi panggul

 Promontorium tidak teraba

 Linea inominata teraba 2/3 anterior
 Spina ichiadika tidak menonjol
 Arcus pubis tumpul (> 90º)
 Os sacrum cekung
 Os cossegeus mobile
Kesan : panggul adekuat

Pelvic score
- Pembukaan : Cx tertutup :0

- Effacment : 0% :0

- Konsistensi : keras :0

- Arah : sacral :0

- Turunnya kepala : (-) :0

DIAGNOSA SEMENTARA
Gestasional hipertensi + Polihidroamnion + PG + KDR (36-38) mgg + PK + AH + B.
Inpartu
TERAPI
- O2 2-4 L/i nasal canul

PREEKLAMPSI BERAT Page 4

 LAPORAN KASUS 2017
- MgSO4 20 % (20 cc) bolus IV  loading dose
- IVFD RL + MgSO4 40 % (30 cc)  14 gtt/i  maintenance dose.
- Nifedipin 3x10 mg

RENCANA PERSALINAN

Sectio Saecarea

LAPORAN PERSALINAN SEKSIO SESAREA

Pada tanggal 06 Januari 2017 pukul 19.30 WIB dengan SC a/i PEB + Polihidramnion ,
Lahir bayi laki-laki dengan BB: 2390 gr; PB: 49 cm;
Apgar score 8/9; anus (+)

- Pasien dibaringkan dimeja operasi dalam posisi supine di bawah spinal anestesi dengan

infus dan kateter terpasang baik.

- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan antiseptik povidone iodine 10% dan alkohol

70% pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan

operasi

- Dilakukan insisi fofanien stiel kutis, subkutis, fascia digunting kekiri dan kekanan . otot

dan peritoneum dikuakkan secara tumpul. Plica vesico uterina dijepit dengan pinset dan

digunting ke kiri dan kekanan dan dibebaskan kearah blast secukupnya.

- Identifikasi SBR. Dilakukan insisi low konkaf pada uterus hingga subendometrium.

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, Identifikasi. Plika vesiko uterina di

digunting ke kanan dan ke kiri dan disisihkan ke arah blast secukupnya.

- Endometrium ditembus secara tumpul, kemudian dilebarkan sesuai arah sayatan.

Tampak selaput ketuban pecah dengan air ketuban tampak mengalir, kesan : jernih

PREEKLAMPSI BERAT Page 5

 LAPORAN KASUS 2017
- Dengan meluksir kepala, lahir bayi♂, BB2390 gr, PB 49 cm, AS 8/9, anus (+)

- Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan

traksi tali pusat, kesan lengkap. Kavum uteri dibersihkan dengan kasa terbuka dari sisa

selaput plasenta dan darah.

- Ujung-ujung luka insisi pada uterus dijepit dengan oval klem di 4 tempat.

- Ujung luka insisi uterus dijahit dengan hemostatic suture figure of eight, kemudian luka

insisi uterus dijahit secara continous, lalu dilakukan overhecting.

- Identifikasi bekas luka insisi uterus yg telah dijahit, kesan tidak ada perdarahan.

- Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah dan bekuan darah hingga bersih.

- Peritoneum dijepit pada 4 tempat, lalu dijahit dengan plain catgut secara continous,

kemudian dilakukan penjahitan aproksimasi otot dinding abdomen dengan plain catgut

secara simple.

- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, kemudian dijahit secara continous dengan

vicryl no. 1

- Subkutis dijahit secara simple dengan plain catgut

- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl no 3.0

- Luka operasi ditutup dengan sufratulle, kassa steril dan hypafix

- Liang vagina dibersihkan dengan kapas lysol dari sisa darah dan bekuan darah hingga

bersih

- KU ibu post operasi stabil

Terapi :

- IVFD RL + MgSO4 40 % 12 gr 30 cc  14 gtt/I  24 jam pertama

- IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 IU  10 gtt/I

- Inj. Ceftriaxone 1gr / 12 jam

- inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

PREEKLAMPSI BERAT Page 6

 LAPORAN KASUS 2017
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Anjuran :

- Awasi vital sign, kontraksi uterus dan tanda-tanda perdarahan

- Cek darah lengkap 2 jam post SC.

-
NEONATUS
1. Jenis kelahiran : Tunggal
2. Lahir tanggal, pukul : 06 Januari 2017, 20.25 WIB
3. Keadaan lahir : Hidup
4. Nilai APGAR : 8/9
5. Bantuan pernafasan : tidak ada
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Berat badan (g) : 2390 gram
8. Panjang badan (cm) : 49 cm
9. Kelainan bawaan : Tidak ada
10. Trauma : Tidak ada
11. Konsul : Konsul ke Bagian Anak untuk
perawatan bayi baru lahir.

PEMANTAUAN POST SC (KALA IV)

Jam (WIB) 22.00 22.30 23.00 23.30 00.00
TD (mmHg) 170/110 160/110 160/100 160/100 160/100
HR (x/menit) 72 72 74 68 72
RR (x/menit) 20 20 22 20 20
Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
Uterus
TFU (cm) setentang setentang 1 jari 2 jari 2 jari
pusat pusat bawah bawah bawah
pusat pusat pusat
Perdarahan(cc) 5 5 5 5 5

PREEKLAMPSI BERAT Page 7

 LAPORAN KASUS 2017
HASIL LABORATORIUM 2 JAM POST SC
Tanggal 19 November 2012
Hb : 10,3 g/dL
Ht : 31,1 %
Leukosit : 11.410/mm3
Trombosit : 293.000/mm3

FOLLOW UP
7 Januari 2017 pukul 08.00 WIB 8 Januari 2017 pukul 08.00 WIB
(ICU) (ICU)
Keluhan Nyeri luka operasi Nyeri luka operasi
Utama
Sens: Compos Mentis Sens: Compos Mentis
Status TD : 200/110 mmHg TD : 150/100 mmHg
Presens HR : 90x/menit HR :90x/menit
RR : 20x/menit RR : 18x/menit
Temp: 36,8 C Temp: 36,5 C
Anemis :- Anemis :-
Sianosis: - Sianosis: -
Ikterik : - Ikterik : -
Dypsnoe: - Dypsnoe: -
Oedema: - Oedema : -
Abdomen: soepel, peristaltik + Abdomen: soepel, peristaltik +
Status normal, luka operasi tertutup normal, luka operasi tertutup verban
Lokalisata verban Tinggi Fundus Uteri: 2jari bawah
Tinggi Fundus Uteri: 2 jari bawah pusat, kontraksi kuat
pusat, kontraksi kuat p/v: -
p/v: - Lochia: + Rubra
Lochia: + Rubra BAK (+) kateter terpasang, UOP ±
BAK (+) kateter terpasang, UOP ± 50 cc / jam volume cukup
40 cc / jam volume cukup BAB (+)
BAB (-) Flatus (+)
Flatus (+) ASI (+/+)

PREEKLAMPSI BERAT Page 8

 LAPORAN KASUS 2017
ASI (-/-)
Post SC a/i PEB + Polihidroamnion Post SC a/i PEB + Polihidroamnion
Diagnosa + Nifas Hari 1 + Nifas Hari 2

- IVFD RL + MgSO4 40% 30 cc 14 - IVFD RL 20 gtt/I

Terapi gtt/I
- IVFD RL + oxitosine 10 – 10 / 20
gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Amlodipine 1 x 10mg
- Captopril 3 x 25 mg
Rencana Mobilisasi
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
- Amlodipine 1 x 10mg
- Captopril 3 x 25 mg
Pindah ruangan V / tanjung II
Aff kateter dan infus
Ganti obat oral

9 Januari pukul 08.00WIB

(ruangan V)
Keluhan -
Utama
Sens: Compos Mentis
Status TD : 150/90mmHg
Presens HR :88x/menit
RR : 20x/menit
Temp: 36,5C
Anemis :-
Sianosis: -
Ikterik : -
Dypsnoe: -
Oedema: -
Abdomen: soepel, peristaltik +

PREEKLAMPSI BERAT Page 9

 LAPORAN KASUS 2017
Status normal
Lokalisata Tinggi Fundus Uteri: 2 jari bawah
pusat, kontraksi kuat
p/v: -
Lochia: + Rubra
BAB (+), Flatus (+)
BAK (+) cukup
ASI (+/+)
Post SC a/i PEB +
Diagnosa Polihidroamnion + Nifas Hari 3

- Cefadroxil tab 2x500mg

Terapi -Asam Mefenamat tablet 3x500mg
- Amlodipine tab 1 x 10 mg
- Captopril tab 3 x 25 mg
- Vit. B complex 1x1
Rencana Pasien PBJ

PREEKLAMPSI BERAT Page 10

 LAPORAN KASUS 2017
BAB IV
ANALISIS KASUS

TEORI KASUS

• Pre eklamsi merupakan kumpulan Pada kasus ini dijumpai pasien wanita 25
gejala atau sindrom yang mengenai tahun G1P0A0 dengan usia kehamilan 36-38
usia kehamilan > 20 minggu dengan minggu datang dengan keluhan utama
tanda utama hipertensi (> 140/90 tekanan darah tinggi TD 170/110 mmHg
mmHg) dan proteinuria Sebelumnya os merupakan kiriman dari
• Diagnosa pada pre eklamsi PIH dengan diagnose gestasional
ditegakkan bedasarkan gejala klinis hipertensi+Polihidroamnion+PG+KDR(36-
dan pemeriksaan penunjang 38)mgg +PK+AH

• Penatalaksanaan pre eklampsi berat Terapi pada pasien ini;

(PEB), penanganan terdiri dari - IVFD RL + MgSO4 40 % 12 gr 30 cc 
penanganan aktif dan penanganan 14 gtt/I
ekspektatif. Wanita hamil dengan - IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 IU  10
PEB umumnya dilakukan persalinan gtt/I
tanpa ada penundaan. - Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam
• Adapun terapi medikamentosa yang - Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
diberikan pada pasien dengan PEB - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
antara lain : - Nifedipin tab 3x 10 mg
• a. Tirah baring
• b. Oksigen
• c. Kateter menetap
• d. Cairan intravena
• e. Magnesium sulfat (MgSO4).
• f. Antihipertensi
• g. Kortikosteroid

PREEKLAMPSI BERAT Page 11

 LAPORAN KASUS 2017
PERMASALAHAN

 Komplikasi apa yang bisa timbul pada Preeklamsi berat?

 Apakah ada pengaruh PEB dengan keadaan janin?

PREEKLAMPSI BERAT Page 12