Senin 17 Desember 2018

 Identitas pasien :
 Nama : Lastri
 Umur : 55 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Keluhan utama : Dada berdebar-debar
 Riwayat penyakit sekarang:
Dada berdebar-debar sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit, nyeri dada (-), nyeri di ulu
hati (-), keluhan serupa pernah dirasakan 5 hari
yang lalu dan pernah dirawat selama 2 hari,
riwayat Hipertensi (+), riwayat DM (+)
 Riwayat penyakit sebelumnya : HT, DM
 Riwayat penyakit keluarga : -
 Riwayat pemakaian obat : adalat oros,
irbesartan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 190/100
 Nadi : 130x/i
 Pernafasan : 20x/i
 Suhu : 36,7
 Tinggi badan : 155cm
 Berat Badan : 52kg
 Kepala :
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
 Hidung : Sekret (-/-)
 Thorax :vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : soepel, peristaltik usus (+) normal
 Ekstremitas : akral hangat, CRT<3”, oedem(-)
Tanggal 15 Desember 2018
 Hematologi
 Hb : 8,1
 Leukosit : 12.400
 Eritrosit 2,44
 Trombosit : 331.000
 Diagnosa : CKD ec Diabetik Nefropati
 Terapi :- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidine
- Bisoprolol tab
 Tanggal 15 Desember 2018 (H1)
 S : badan lemas
 O : TD : 110/70
Nadi :92x/i
Nafas : 20x/i
Suhu : 37
Kimia Darah
 Gula darah sewaktu : 356

 Ureum : 166

 Creatinin : 4,1

 A : CKD ec Diabetik Nefropati

 P:
 IVFD RL 20tpm
 Inj. Lasix/12jam
 Inj. Omeprazole/12jam
 Aspar K 3x1
 Keto G 3x2
 Bicnat 3x2
 Insulin Novorapid 3x8IU
 Insulin Levemir 1x10IU
 Rencana transfusi PRC 2bag, HD (Keluarga pasien
menolak)
 Tanggal 16 Desember 2018
 S : lemas
 O:
 TD : 130/80
 Nadi : 88x/i
 Nafas : 20x/i
 Suhu : 36,8
Kimia Darah
 GDS : 146
 Ureum: 189
 Creatinin : 6,6
 HbsAg : Non reaktif

 A : CKD ec Diabetik Nefropati

 P:
 IVFD RL 20tpm
 Inj. Lasix/12jam
 Inj. Omeprazole/12jam
 Aspar K 3x1
 Keto G 3x2
 Bicnat 3x2
 Insulin Novorapid 3x8IU
 Insulin Levemir 1x10IU
 Rencana : HD, transfusi PRC 2bag