SURAT KUASA

KHUSUS UNTUK PEMKBAYARAN PENSIUN BULANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini nama :

………………………………………………..........................................
Nopen :………………………………………….Pembayaran Pensiun No. .………………………………………
Alamat tempat tinggal terakhir :…………………………………………………………………………………….
Karena sakit/telah lanjut usia/bepergian ke 19)……………………………………………………………………..
(Lihat surat keterangan terlampir). Dengan ini memberikan kuasa untuk menerima pensiun atas nama saya.
Bulan : …………………………………………..……… Bulan ……………..……………………………………
Bulan : ……………………………………. Bulan ……………………… dan menandatangani bukti
pembayaran yang bertalian kepada :
Nama : ……………………………………...………………………………………………………..…
Pekerjaan : …………………………..……………………………..…………………….…………………
Alamat : …………………………………..……………………………………………...………………
Bukti diri (KTP/SIM/C.7.20) : ……………………………………....….………………………………………….

Yang diikuasakn, 21) Yang memberi kuasa, 22)

(Tanda tangan/Cap tiga jari tengah tangan kiri) (Tanda tangan/Cap tiga jari tengah tangan kiri)

(…….…………………..……) (…….…………………..……)

Diketahui/Disahkan
Lurah/Kepala desa

(………………………………)
Cap Jawatan

19) Coret yang tidak perlu

20) Pada waktu pembayaran yang dikuasakan harus memperlihatkan bukti dirinya
21) Harus diselidiki apakah tanda tangan pemberi kuasa adalah sah
22) Seorang pemegang surat kuasa hanya boeh menerima pembayaran pensiun bulanan untuk seorang penerima pensiun saja
Kuasa kolektif, kasa terpisah – pisah untuk 2 orang penerima pensiun atau lebih tidak baik diperkennankan.