DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh:
1. Meldy Aji Saputra (1714401057)
2. Fani Afriansyah (1714401094)
3. Niluh Ayu Puspitasari (1714401077)
4. Dewa Ayu Sukma S (1714401087)
5. Ni Nyoman Sekar S (1714401088)
6. Ni Ketut Ratna Dewi (1714401100)
7. Fresy Rosika Pratiwi (1714401089)
8. Yayuk Erlina (1714401097)
9. Meli Susnita (1714401080)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN D3 KEPERAWATAN
TP 2018/2019

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat rahmat dan karunia-Nya
makalah mata kuliah Farmakologi yang berjudul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN” ini
dapat diselesaikan.

Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan. Adapun isi dari makalah ini yaitu menjelaskan tentang konsep dasar
Dokumentasi. Penulis berterima kasih kepada Ibu El Rahmayati selaku dosen mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan arahan serta bimbingan, dan juga kepada semua
pihak yang telah membantu baik langsung maupun tidak langsung dalam penulisan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Hal ini semata-mata karena
keterbatasan kemampuan penulis sendiri. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan
kritik yang positif dan membangun dari semua pihak agar makalah ini menjadi lebih baik dan
berdaya guna di masa yang akan datang.

Bandar Lampung, 14 Agustus 2018

Penulis

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... 1

KATA PENGANTAR ............................................................................................. 2
DAFTAR ISI ......................................................................................................... 3
BAB I
1.1 Komunikasi Multidisiplin Dalam Tim ................................................. 4
1.2 Tujuan Utama Dokumentasi ............................................................. 5
BAB II
2.1 Pedoman Untuk Dokumentasi .......................................................... 6
2.2 Pelaporan Dokumentasi Keperawatan
BAB III
3.1Skenario Kegiatan Laporan Pertukaran Tugas, telepon, Instruksi Pertelepon 12
3.2 Laporan Pemindahan Klien Dan Laporan Kecelakaan ......................... 12
BAB IV
4.1 Kesimpulan ...................................................................................... 13

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 14

3
 BAB I

1.1 Komunikasi Multidisiplin Dalam Tim Tujuan Utama Dokumentasi

Komunikasi yang efektif diantara anggota tim pelayanan kesehatan dibutuhkan dalam
pelayanan klien. Komunikasi yang efektif terjadi dalam dua pendekatan. Suatu rekaman atau
diagram klien adalah dokumentasi hukum permanen yang bersifat rahasia dan relevan terhadap
pelayanan kesehatan klien. Lakukan perekaman informasi tentang pelayanan kesehatan setiap
kali melakukan kontak dengan klien. Rekaman ini merupakan data kontinue tentang status
pelayanan kesehatan klien yang tersedia bagi seluruh anggota tim kesehatan. Semua rekaman
pada umumnya mengandung informasi sebagai berikut.
 Data pribadi dan data demografi klien
 Izin untuk pelaksanaan terapi dan prosedur
 Riwayat keperawatan
 Diagnosa atau masalah keperawatan dan rencana keperawatan atau multidisiplin
 Rekaman tentang terapi dan evaluasi asuhan keperawatan
 Riwayat medis
 Diagnosa medis
 Perintah terapeutik
 Catatan kemajuan medis dan disiplin kesehatan lain
 Laporan tentang pemeriksaan fisik
 Laporan tentang pemeriksaan diagnostik
 Edukasi klien
 Ringkasan prosedur operasi
 Rencana pemulangan dan ringkasannya

Laporan adalah pertukaran informasi secara lisan, tertulis, atau terekam yang terjadi antara
pemberi pelayanan. Laporan yang sering diberikan pelayanan adalah laporan penggantian giliran
jaga, laporan telepon, laporan transfer, dan laporan insiden. Seorang dokter menghubungi unit
keperawatan untuk menerima laporan lisan tentang kondisi klien. Laboratorium memberikan
laporan tertulis tentang hasil pemeriksaan diagnostik. Perawat memasukkan laporan insiden ke
dalam rekaman yang bukan bagian dari rekam medis klien.

Anggota tim mengomunikasikan informasi melalui diskusi atau konferensi. Sebagai contoh,
konferensi rencana pemulangan sering melibatkan anggota berbagai disiplin ilmu sosial, ahli gizi,

4
kedokteran dan fisioterapi. Mereka mendiskusikan kemajuan klien menuju tujuan pemulangan yang
ditetapkan. Konsultasi bentuk diskusi dimana seorang pemberi pelayanan profesional memberikan
saran formal tentang pelayanan klien kepada pemberi pelayanan lainnya. Sebagai contoh, seorang
perawat yang melayani klien dengan luka kronis berkonsultasi dengan spesialis perawatan luka.
Perawat mendokumentasikan rujukan konsultasi dan konferensi dalam rekaman permanen klien
sehingga semua penyedia pelayanan dapat menyusun rencana yang sesuai.

1.2 Tujuan Utama Dokumentasi

Tujuan utama dari kegiatan pendokumentasian adalah :

1. Sebagai sarana komunikasi

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
3. Sebagai informasi statistik
4. Sebagai sarana pendidikan
5. Sebagai sumber data penelitian
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan

5
 BAB II

2.1 Pedoman Untuk Dokumentasi Dan Pelaporan

Dokumentasi dan pelaporan yang berkualitas tinggi sangat dibutuhkan untuk meningkatkan
pelayanan yang efisien dan terindividualisasi. Dokumen dan pelaporan yang berkualitas
memiliki lima karakteristik penting yaitu bersifat faktual, akurat, lengkap, baru, dan
terorganisasi.
1. Faktual
Sebuah rekaman yang faktual mengandung informasi deskriptif dan objektif tentang hal
yang dilihat, didengar, dirasakan, dan dihitung oleh perawat. Deskripsi objektif merupakan
hasil pengamatan dan pengukuran langsung. Sebagai contoh, “Tekanan darah 80/50 mmHg,
diforesis, denyut jantung 102 x/menit dan reguler “. Penggunaan kesimpulan (contoh: klien
tampak mengalami syok) tanpa data faktual pendukung bukan merupakan data yang dapat
diterima, karena dapat disalah artikan.
Penggunaan istilah yang tidak jelas seperti tampak, kelihatannya, atau sepertinya
tidak dapat diterima karena anda akan dianggap menyatakan opini. Sebagai contoh,
deskripsi “ klien tampak gelisah” tidak mengomunikasikan fakta secara akurat dan tidak
menginformasikan tenaga kesehatan lain tentang detail perilaku klien. Frase tampak gelisah
merupakan kesimpulan tanpa fakta pendukung. Dokumentasi objektif meliputi pengamatan
perilaku klien. Sebagai contoh, “ tanda objektif kegelisahan meliputi peningkatan denyut
nadi, pernafasan, dan ketidaksabaran. “
Saat merekam data subjektif, sebisa mungkin berikan tanda kutip bagi kalimat klien.
Sebagai contoh, saat klien memperlihatkan kegelisahan, Anda merekam, “klien
menyatakan, ‘saya merasa gelisah’” .
2. Akurat
Pengukuran secara eksakta akan menghasilkan ketepatan. Sebagai contoh, deskripsi “
Intake air 360 ml” akan lebih akurat dibandingkan “ Klien mengonsumsi cairan dengan
jumlah yang cukup”. Pengukuran ini dapat menentukan adanya perubahan kondisi klien.
Perekaman bahwa luka abdomen “ berukuran 5 cm tanpa hiperemia, drainase, atau
edema” lebih deskriptif dibandingkan “ luka berukuran besar dengan pemulian yang baik”.
Dokumentasi data yang ringkas akan mudah dipahami. Hindari penggunaan kata
yang tidak diperlukan dan tidak relevan. Sebagai contoh, fakta bahwa klien sedang

6
menonton tv hanya dibutuhkan jika aktivitas ini signifikan terhadap status dan rencana
perawatan klien.
Penggunaan singkatan, simbol, dan sistem pengukuran (metrik) institusi akan
menjamin penggunaan bahasa yang sama dalam laporan dan rekaman. Gunakan singkatan
secara hati-hati untuk menghindari kesalahpamahan. Untuk mengurangi kesalahan, jika
singkatan tersebut membingungkan, maka singkatan harus dieja secara keseluruhan. Demi
kepentingan klien, TJC mewajibkan institusi kesehatan untuk menyusun daftar standar
singkatan, simbol, dan akronim saat mendokumentasikan atau mengomunikasikan
pelayanan klien. Singkatan dan akronim yang disetujui akan bervariasi sesuai jenis
fasilitas(misal:pelayanan jangka panjang dengan pelayanan akut). Tiap anggota tim
kesehatan bertanggung jawab untuk mengetahui dan menggunakan dokumentasi yang
tepat untuk intitusinya.
Daftar singkatan yang dilarang oleh TJC bertujuan meningkatan keselamatan klien.
Singkatan tersebut sering dibingungkan karena mirip dengan kata atau simbol lain. TJC
terus memperbarui daftar ini.
Pengejaan yang tepat menunjukkan tingkatan kompetensi dan perhatian terhadap
detail. Banyak istilah yang disalahartikan(contoh:disfagia atau disfasia dan dram atau
gram). Kesalahan dalam pengejaan dapat mengakibatkan kesalahan terapi yang berat.
Sebagai contoh, nama obat tertentu seperti digitoksin dan digoxin atau morphine dan
numorphan akan tampak sama. Tuliskan istilah tersebut dengan cermat sehingga klien
menerima obat yang tepat.
Standar TJC(2007) mewajibkan bahwa “semua masukkan data pada reka medis klien
diberi tanggal dan tetapkan metode untuk mengidentifikasi penulis data”. Oleh karena itu,
tiap masukkan data pada rekaman klien harus berakhir dengan nama lengkap dan status
pemberi pelayanan, seperti “Julie Smith, RN”. Pada setiap penggunaan inisial, nama lengkap
dan status penulis harus sudah ada pada halaman yang sama sehingga identifikasi dapat
dilakukan dengan cepat. Siswa keperawatan nama lengkap, singkatan siswa(contoh: SN
atau NS), dan institusi pendidikan seperti “David Jones, SN(Student Nurse), CMTC(Central
Maine Technical College)”.
Rekaman harus menggambarkan akuntabilitas selama jangka waktu data. Ini dapat
dicapai jika perawat mendata sendiri setiap pengamatan dan tindakannya. Tanda tangan
menunjukkan bahwa perawat bertanggung jawab atas informasi yang direkam. Jika
informasi dikeluarkan dari rekaman secara tidak sengaja, maka perawat dapat meminta
sejawat untuk memasukkan informasi tersebut setelah mereka selesai bekerja. Masukkan

7
data harus memperlihatkan data dengan jelas mengenai hal yang telah dilaksanakan dan
pelakunya (contoh;” pada pukul 11 siang, Sam Turner,RN, menghubungi dan melaporkan
bahwa pada pukuk 8 pagi morphine sulfate 15 mg IM diberikan kepada klien dengan nyeri
abdomen “).
Tabel 26-1 pedoman hukum dalam perekaman
Pedoman Rasional Tindakan yang tepat
Dilarang menghapus, Perekaman menjadi sulit Gambar sebuah garis pada
menggunakan cairan dibaca; tampak seperti tulisan yang salah, tulis kata
penghapus, atau merobek berusaha menyembunyikan error/salah diatasnya lalu
tulisan yang salah selama atau merusak informasi tuliskan nama atau inisial
proses perekaman. perekaman. Anda dan tanggal. Lalu
lakukan perekaman secara
benar.
Dilarang menulis Pernyataan dapat digunakan Hanya masukkan
komentar/kritikan tentang sebagai bukti atas perilaku pengamatan perilaku klien
klien atau pelayanan oleh yang tidak profesional atau yang objektif dan faktual;
profesional kesehatan pelayanan yang berkualitas kutip semua komentar klien.
lainnya. Jangan menuliskan buruk.
opini pribadi.
Perbaiki semua kesalahan Kesalahan perekaman dapat Hindari melakukan
dengan segera. mengakibatkan kesalahan perekaman dengan tergesa-
terapi atau gesa; pastikan informasi
mengimplikasikan usaha akurat dan lengkap.
menyembunyikan bukti.
Rekam semua fakta. Perekaman harus akurat, Pastikan bahwa data yang
faktual dan objektif dimasukkan bersifat faktual
dan lengkap. Pembacar
dokumentasi harus mampu
menentukan apakah klien
telah dilayani dengan
adekuat
Jangan ada ruang kosong Orang lain dapat Lakukan perekaman secara
pada catatan perawat menambahkan informasi konsepkutif sesuai garis; jika
palsu pada ruang tersebut. ada ruang kosong, gambar

8
 garis horisontal ditemoat
tersebut dan tuliskan nama
anda pada ujung garis.
Rekam semua masukkan Masukkan data yang tidak Jangan pernah
data dengan jelas dan jelas dapat disalah artikan, menghapusmasukkan data
dengan tinta hitam. Jangan sehingga menimbulkan atau menggunakan cairan
gunakan tinta cair atau tinta kesalahan dan tuntutan penghapus. Jangan pernah
yang dapat dihapus. hukum. Tinta cair dapat menggunakan pensil.
mengotori dan
menghancurkan
dokumentasi; penghapusan
tidak diperbolehkan pada
perekaman data klien; tinta
hitam lebih jelas jika
remakan akan difotokopi
atau dipindahkan ke
microfilm.
Jika suatu perintah Jika Anda melakanakan Jangan lakukan perekaman
dipertanyakan, lakukan perintah yang salah, Anda berupa “dokter membuat
perekaman bahwa bertanggung jawab sama kesalahan”. Masukan data
klarifikasi telah diperoleh. halnya dengan dokter berupa “Dr. Smith dihubungi
tersebut. untuk mengklarifikasi
perintah tentang analgesik”.
Sertakan tanggal dan waktu
panggilan, lihat yang
berbicara dengan Anda, dan
hasilnya.
Lakukan pendataan hanya Anda bertanggung jawab Jangan lakukan pendataan
bagi diri Anda. atas informasi yang Anda untuk orang
masukkan. lain(pengecualian: jika
pemberi pelayanan telah
meninggalkan unit dan
meminta agar informasi
didokumentasikan, sertakan

9
 tanggal dan waktu, nama
dan sumber informasi, dan
tuliskan bahwa informasi
dituliskan lewat telepon).
Hindari frase kosong seperti Dokumentasi tersebut Gunakan deskripsi lengkap
“status tetap” atau “kondisi bersifat subjektif dan tidak dan ringkas tentang
klien baik.” menggambarkan hasil pelayanan sehingga
pengkajian klien. dokumentasi bersifat
objektif dan faktual.
Awali tiap masukkan data Pedoman ini memastikan Jangan tunggu sampai akhir
dengan tanggal dan jam, bahwa urutan kejadian telah giliran jaga untuk merekam
dan akhiri dengan tanda direkam; tanda tangan perubahan penting yang
tangan dan gelar Anda. mendokumentasikan pihak terjadi sebelumnya; ingatlah
yang bertanggung jawab untuk selalu
terhadap penyampaian menandatangani tiap
pelayanan. masukkan data(sebagai
contoh: Mary Marcus, RN).
Untuk dokumentasi Untuk memelihara Setelah masuk ke komputer,
komputer rahasiakan kata keamanan dan kerahasiaan. jangan biarkan layar
kunci (password) Anda. komputer terlihat oleh orang
lain. Pastikan bahwa layar
tidak dapat dilihat oleh orang
lain.

3. Lengkap
Informasi dalam rekaman atau laporan harus lengkap dan mengandung informasi yang
penting. Terdapat kriteria untuk komnikasi yang lengkap bagi aktifitas keperawatan (Tabel
26-2). Tulisan Anda pada rekam medis mendeskripsikan pelayanan keperawatan yang
disesuaikan terhadap respon klin. Contoh catatan lengkap adalah sbb. Pukul 19.15 Klien
melaporkan rasa nyeri yang menusuk sepanjang bagian lateral tumit kanan, dirasakan sejak
kira-kira 15 menit yang lalu setelah terkilir di tangga. Klien merasakan nyeri pada tingkat 8
dalam skla 0-10. Nyeri bertambah jika bergerak, sedikit berkurang dengan elevasi. Denyut
nadi pada kaki sama pada kedua kaki. Lingkar tumit kanan 1 cm lebih besar dibandingkan
sisi kiri. Waktu pengisian kapiler kurang dari tiga detik pada kaki, kaki kanan hangat saat

10
 disentuh dan tampak merah muda pucat; kulit intak pada kaki kiri; respon pada stimulasi
taktil pada kaki kanan. Untuk mengatasi rasa nyeri, diberikan Percocep 2 Tablet (PO). Klien
menyatakan bahwa nyeri sedikit berkurang jika diberi es, menyatakan nyeri pada tingkat 6
dalam skla 0-10. Dokter M. Smith sudah diberitahu. Lee Turno, RN.
4. Baru
Masukkan data yang tepat waktu sangat penting bagi pelayanan klien (TJC,2007). Untuk
meningkatkan ketepatan dan menghindari duplikasi, lembaga kesehatan meletakkan
rekaman di dekat tempat tidur klien agar dokumentasi segera dilakukan. Diagram alir
(flowchart) merupakan cara untuk memasukkan data yang cepat. Unit kerja elektronik yang
dapat dibawa atau lemari kabinet dinding pembantu menjaga kerahasiaan klien. Saat
melayani beberapa klien, perawat biasanya menyimpan catatan dalam bentuk lembar kerja,
sehingga dapat langsung mencatat setelah perawatan dilakukan untuk memastikan bahwa
masukkan pada rekaman selanjutnya akurat. Aktivitas atau temuan yang dikomunikasikan
pada saat kejadian termasuk hal berikut.
 Tanda vital
 Pemberian obat dan terapi
 Persiapan pemeriksaan diagnostik/operasi
 Perubahan status klien dan pihak yang diberitahu (contoh: dokter, manajer,
keluarga klien)
 Perawat inap, transfer, pemulangan, atau kematian klien
 Terapi untuk perubahan mendadak pada status klien
 Respon klien terhadap terapi atau intervensi

Sebagian besar lembaga kesehatan menggunakan sistem waktu militer, yaitu

sistem 24 jam untuk menghindari kesalahpahaman istilah AM dan PM (Gambar 26-1). Jam
militer menggunakan siklus waktu 24 jam. Jam militer berakhir pada saat tengah malam
yaitu pukul 24.00 dan dimulai 1 menit setelah tengah malam sebagai 00.01. sebagai
contoh, 10:22 AM adalah 10.22 jam militer, sedangkan 1:00 PM adalah 13.00 jam militer

5. Terorganisasi
Anda harus mengomunikasikan informasi dalam urutan yang logis. Sebagai contoh, suatu
catatan yang terorganisasi menggambarkan nyeri terhadap klien, hasil pemeriksaan Anda,
intervensinya, dan respon klien. Untuk mencatat situasi yang kompleks ke dalam bentuk
yang terorganisasi, bayangkan situasi tersebut dan catat hal-hal yang harus dimasukkan
sebelum memulai penulisan dalam rekaman legal yang permanen. Penggunaan pemikiran

11
 kritis dan proses keperawatan memberikan logika dan urutan untuk dokumentasi
keperawatan.
2.2 Pelaporan Dokumentasi Keperawatan

Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi keperawatan. Pelaporan memberi
ringkasan tentang aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan
pelaporan, perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga semua anggota tim
dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan perawatan mereka.

Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap tipe unit keperawatan disemua
tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi
tentang klien yang menjadi tanggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas
berikutnya. Tujuan dari pelaoparan adalah untuk memberikan kontinuitas perawatan yang lebih baik
diantara perawat yang merawat klien. Laporan yang lengkap menegakkan pertanggunggugatan
perawat dalam keyakinan bahwa perawatan klien tidak terputus.

Laporan pertukaran tugas mungkin dilakukan secara lisan, dengan melakukan perekaman, atau
selama ronde disamping tempat tidur klien. Laporan lisan dilakukan diruang konferensi dan anggota
staf dari kedua anggota kelompok menghadirinya. Jenis laporan dengan audiotape diberikan oleh
perawat yang telah menyelesaikan perawatan klien dan ditinggal untuk perawat pada giliran tugas
berikutnya untuk ditinjau ulang.

Pelaporan yang terorganisasi mengikuti aturan urutan yang logis. Untuk menyiapkan laporan,
perawat mengumpulkan informasi dari lembar kerja, kardex klien dan perawatan kesehatan klien.
Pendekatan yang sistematis seperti penggunaan proses keperawatab dapat melengkapi staf dengan
informasi kritis yang diperlukan untuk melanjutkan perawatan. Berikut adalah contoh-contoh dari
laporan pergantian tugas :

1. Informasi latar belakang : Tn. A ditempat tidur nomor 4, berusia 32 tahun adalah klien dari dr.
Lang, dijadwalkan untuk reseksi kolon pagi hari ini. Ia telah mengalami kolitis ulseratif selama 2
tahun. Ia diterima rawat malam lalu dengan keluhan nyeri ringan abdomen. Ini merupakan
pengalaman pertamanya dengan pembedahan. Ia mengetahui bahwa kemungkinan ia harus
menggunakan kolostomi.

2. Pengkajian : Tn. A mengekspresikan kesulitan untuk tidur malam tadi. Ia mengajukan beberapa
pertanyaan mengenai pembedahan. Malam hari ia memanggil perawat untuk meminta bantuan
beberapa kali.

3. Diagnosa keperawatan : masalah asuhan keperawatan utamanya adalah kurang pengetahuan

yang berhubungan dengan tidak berpengalaman dengan pembedahan dan ansietas yang
berhubungan dengan potensial perubahan citra tubuh.

12
4. Rencana penyuluhan : ia mengajukan pertanyaan yang sesuai berkenaan dengan pembedahan.
Kami telah menjelaskan kepadanya bahwa mungkin diperlukan kolostomi. Staf tugas malam telah
menjelaskan mengenai rutinitas pascaoperatif. Saya telah mempertegas semua informasi kepadanya
malam ini. Ia menyatakan bahwa kini ia sudah tidak terlalu gelisah.

5. Tindakan : enema pembersihan telah dilakukan sampai jernih pada pukul 21.00; tidak
ditemukan darah pada cairan enema. Ia mengaluh kram abdomen segera setelah enema, tetapi
kemudian menghilang. Ia mendapat Dalmane 15 mg PO pada pukul 23:30 dan saya melakukan
masase punggung untuknya. Ia tertidur setelah lewat tengah malam.

6. Informasi keluarga : istrinya tetap bersamanya tadi malam sampai akhir jam berkunjung. Ia
kembali dan berada diruangan klien pagi ini.

7. Rencana pemulangan : Tn. A adalah orang yang sangat aktif dirumah. Ia bermain tenis, basket
dan berenang. Ny. A merasa khawatir mengenai reaksi suaminya nanti terhadap kolostomi. Saya
menyarankan membuat rujukan segera ke ahli terapi enterostoma, jika dipasang kolostomi.

8. Prioritas kebutuhan : sekarang ini, Tn. A sedang rileks diruangannya. Surat ijin operasi telah
ditandatangani semua prosedur preoperatif telah dilengkapi sesuai medikasi preoperasi, akan
diberikan sampai ada panggilan dari ruang operasi.

Ketika memberikan laporan, perawat berdiskusi dengan klien atau keluarganya dengan cara yang
profesional. Sering kali penting untuk menggambarkan interaksi diantara klien, perawat, dan
anggota keluarganya dengan istilah perilaku. Perawat jangan menggunakan label seperti tidak
kooperatif, sulit, atau buruk ketika menggambarkan perilaku tersebut.laporan yang baik adalah
objektif dan tidak memberikan penilaian atas dasar prasangka.

Laporan Telepon

Komunikasi menggunakan telepon sering kali diperlukan oleh anggota tim perawat sebagai media
untuk menyampaikan informasi. Laporan telepon digunakan saat perawat menginformasikan kepada
dokter tentang perubahan kondisi klien, perawat dari satu unit menginformasikan kepada perawat
pada unit lain mengenai pemindahan klien, atau informasi terhadap laporan hasil radiologi atau
pemeriksaan diagnostik. Informasi dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan secara
permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada klien. Dengan demikian
orang yang terlibat dengan pelaporan per telepon memastikan bahwa informasi yang disampaikan
jelas, akurat dan singkat.

Dalam pendokumentasian hubungan telepon, perawat harus menuliskan kapan hubungan telepon
dilakukan, siapa yang melakukan (jika berbeda dengan penulis informasi), siapa yang dihubungi,
kepada siapa informasi telah diberikan, informasi apa yang diberikan, dan informasi apa yang telah
diterima.

Instruksi per telepon

Pesanan atau terapi melalui telepon sering diberikan pada malam hari atau selama suatu
kedaruratan. Instruksi telepon hanya digunakan ketika benar-benar diperlukan, bukan semata-mata
untuk kenyamanan.

13
Saat menerima instruksi melalui telepon, perawat harus menuliskan tanggal dan waktu, nama klien,
perawat, dokter dan pesan yang lengkap. Jika dokter terdengar terburu-buru di telepon, gunakan
pertanyaan klarikfikasi untuk menghindari kesalahpahaman, dan ulangi setiap instruksi yang
disampaikan untuk didengar oleh dokter yang bersangkutan. Kemudian laporan per telepon
dikuatkan oleh dokter secara legal dengan menandatangani instruksi tersebut dalam rentang waktu
yang ditentukan (misalnya 24 jam).

Laporan Pemindahan Klien

Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mengenai klien dari perawat
unit pengirim ke perawat unit penerima. Yaitu ketika pasien dipindahkan dari unit satu ke unit yang
lainnya untuk mendapatkan tingkat keperawatan yang berbeda.

Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon atau langsung pada orang yang
bersangkutan. Informasi yang termasuk dalam laporan pemindahan klien antara lain :

1. Nama klien, usia, dokter primer, dan diagnosis medis.

2. Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.

3. Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis).

4. Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana keperawatan.

5. Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera dilakukan setelah pemindahan
(membantu perawat penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).

6. Segala pertimbangan spesifik, seperti status isolasi atau status resusitasi.

7. Kebutuhan peralatan khusus.

Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan, perawat penerima harus menyediakan
waktu untuk mengajukan pertanyaan tentang status klien.

Laporan Kecelakaan

Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit perawatan
kesehatan atau perawat rutin dari klien. Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika
sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang keperawatan. Oleh karena itu, laporan kecelakaan
dapat membantu mengidentifikasi kecenderungan resiko tinggi dalam asuhan keperawatan atau
aktivitas keseharian unti yang membutuhkan perbaikan.

14
Ketika terjadi kecelakaan, perawat yang terlibat dalam kecelakaan atau perawat yang menyaksikan
kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi meskipun cedera tidak
terjadi atau tidak tampak.

Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu kecelakaan, perawat yang menyaksikan
kecelakaan melakukan tindakan untuk menyingkirkan individu dari resiko dan kemudian mulai
melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rinciannya. Dokter akan memeriksa individu untuk
menentukan apakah telah terjadi cedera. Jika terjadi cedera, dokter mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan temuan dalam catatan medis klien. Perawat hanya mendokumentasikan deskripsi
objektif tentang apa yang telah terjadi dan tindak lanjut yang telah dilakukan. Perawat melaporkan
apa yang sebenarnya disaksikan.

Catatan akurat : klien ditemukan tergeletak di lantai, mengeluh nyeri pada panggul kirinya. Tampak
rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas tempat tidur dengan bantuan
perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90; Pernapasan, 22. Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu
pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap berada ditempat tidur. Dr. Smith dihubungi,
diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.

Catatan tidak akurat : klien terjatuh dari tempat tidur, mengeluhkan nyeri pada panggul kiri. Tampak
rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.

Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang benar-benar disaksikan
oleh perawat dan dituliskan sejalan dengan perawatan. Perawat tidak menguraikan dalam catatan
medis bahwa suatu laporan insidens telah disiapkan. Ketika perawat sebagai korban kecelakaan,
perawat harus melaporkan secara rinci kecelakaan dan kemudian mencari bantuan medis sesuai
dengan kebijakan institusi.

BAB III

3.1 Role Play

3.1.1 Kasus Kegiatan Laporan Pertukaran Tugas/Operan

Skenario :
Di sebauah ruangan rumah sakit terdapat sekumpulan perawat yang akan melakukan
pertukaran tugas atau operan shif, dari shif malam ke shif pagi sembari menunggu, para
perawat pun berinteraksi.

Pagi pukul 7.45 wib, tiba lah perawat Sift Pagi,

Perawat Pagi : Selamat Pagi

Perawat malam : Pagi
Yayuk : Ehh,, sudah dating ya
Fresy : Iya, , , alhamdulillah tepat waktu...
Meldy : Yasudah, letakkan dulu tasnya di ruang...

15
Fresy : Baiklah,,

Detik-detik Proses Operan pun tiba pada jam 08.00 Wib, setelah lengkap yayuk,sekar dan
perawat shift pagi datang...
Fani : (melihat jam) sudah jam 08.00 nih, sudah waktunya operan sift
malam dengan shift pagi...
Meldy : Baik pak,, mari kita mulai saja operan pagi ini yasudah, langsung
saja... Assalamualaikum,,, (membuka acara operan) Sebelum
memulai operan ini alangkah baiknya kita berdoa menurut agama
dan kepercayaan masing-masing.. do’a dimulai... selesai...Baik,
untuk Pj malam, sekar bisa disampaikan laporan pagi ini,.silahkan...
Sekar :Baik, terimakasih.. Untuk operan pagi ini ada 4 pasien.. Nah dari
ke empat ini ada 2 pasien baru.. di kamar 3 & 4...
Pasien Pertama (PJ sekar)
S : - Tn. F (49 Tahun)
- Kamar 1
- Dx: Asma
- Keadaan komposmetis
- Klien masih sesak napas
- Pernapasan cuping hidung
- Pernapasan cepat
- Terdapat sekret yang kental

B : - Telah diberikan terapi O2 2 liter

- Telah diberikan terapi nebulizar

A : - Pemeriksaan TTV
o TD : 130/90 mmHg
o P : 80 x/m
o R : 30 x/m
o T : 37 oC
- Diet M2
- Terapi IVFD RL 20 tts/m

R : - Lakukan pemeriksaan TTV setiap 5 jam

- Lakukan pemberian terapi nebulizer 12 x/j
- Pantau pemberian Terapi O2

Niluh : Ada yang perlu di cek bg? cek sputum?

Sekar : Tidak ada Niluh,
Meli : Masih sering sesak bapak ini?
Sekar : Bapak ini masih sesak,, jadi terapi O2 nya tolong nanti di pantau.
Meli : Oh iyaa ..
Pasien Kedua (PJ yayuk)
S : - Tn. B (40 Tahun)

16
 - Kamar 2
- Dx: GE
- Pasien mengatakan badannya masih lemas
- Turgor kulit jelek

B : - Kekurangan cairan
- Telah diberikan terapi IVFD RL 20tts/m

A : - Pemeriksaan TTV
o TD : 130/80 mmHg
o P : 80 x/m
o R : 22 x/m
o T : 36 oC
- Diet M2

R : - Lanjutkan pemberian terapi IVFD RL 20tts/m

- Diet M2

Ketut : Bapak ini ada muntah ?

Yayuk : Ada tadi malam.. pantau intake & output nya yaa..

Pasien Ketiga (Perawat dewa)

S : - Tn. I (48 Tahun)
- Kamar 3
- Dx: Post Ob Debridemen et DM + selulitas
pada lengan atas sebelah kiri.

B : - Hb 10
- KGD 145

A : - Pemeriksaan TTV
o TD : 120/90 mmHg
o P : 70 x/m
o R : 22 x/m
o T : 37 oC
- Diet M2
- Urine pekat

R : - Cek Hb
- Kontrol intake & output
- Kontrol TTV setiap 3 jam
- Cek KGD setiap 2 jam

Fani : Iya bg,,Hb terakhir berapa td kak dew ?

Dewa : Terakhir HB nya 10, cek Hb nya lagi nanti jangan lupa.

17
Fani : Baik kak,,,

Pasien Keempat (perawat meldy)

S : - Tn. S (35 Tahun)
- Kamar 4
- Dx: Hepatitis
- Pasien lemas, kurang nafsu makan
- Kelihatan kuning

B : - Bilirubin 2,1 mg/dl (N= 0,1 – 1,2 mg/dl)

- Tidak memiliki riwayat alergi

A : - Pemeriksaan TTV
o TD : 110/90 mmHg
o P : 60 x/m
o R : 24 x/m
o T : 36,7 oC
- Diet M2
- Terapi IVFD RL 20 tts/m

R : - Cek Bilirubin
- Cek Hb

Ketut : Ini HB nya berapa kak?

Meldy : Hasilnya belum keluar, nanti di ambil ya..
Baik,, itu saja.. ada yang kurang jelas ???
Fresy : Ya sudah, sudah...
Meli : Langsung aja kepasiennya.. bawa statusnya
Yayuk : (kamar 1-4) Siang bapak,, kami mau operan, ini teman saya fresy, fani,
ketut dan meli yang nanti akan merawat bapak sampai jam14.00 siang..
Ketut : Baik,, sudah selesai,
Niluh : Mari kita kembali keruangan...
Dan penandatangani hasil operan dinas malam.. selanjutnya.....
Meldy : Operannya sudah selesai, pasti sudah lengkap semua. Nah bagi yang dinas
pagi selamat bertugas. Dan yang shift malam kalau mau pulang silahkan, dan
yang lain menyesuaikan. Dan sebelum mengakhiri hasil operan ini,, kita
berdo’a dulu menurut agama dan kepercayaan masing-masing, supaya
selamat sampai tujuan, berdo’a dimulai.. berdo’a selesai.. untuk acara
selanjutnya, silahkan untuk menyesuaikannya masing-masing.. terimakasih..
Dewa & yayuk : Kalau begitu kami pulang dulu ya..
Perawat pagi : Iya, hati-hati dijalan..

3.1.2 Laporan Penelpon & Instruksi Penelpon

Scenario :

18
Terlihat seorang perawat berusaha untuk menghubungi seorang dokter karena akan
menyampaikan laporan terkini yang harus di sampaikan segera setelah pemeriksaan
kepada dokter melalui telpon seluler.

Situation (S) :

Perawat : Selamat pagi Dokter, (nama) .perawat ruang tulip rs Immanuel saya

ingin Melaporkan pasien Tn A mengalami penurunan pengeluaran urine 40

cc/24 jam, mengalami sesak napas.

Background (B) :

Dokter : Bagaimana dengan diagnose medis dan apa tindakan yg sudah di berikan ?

Perawat : Diagnosa medis gagal ginjal kronik, tanggal masuk 8 Desember 2013,

program HD hari Senin-Kamis. Tindakan yang sudah dilakukan posisi semi

fowler, sudah terpasang dower kateter, pemberian oksigen 3 liter/menit 15

menit yang lalu.

Dokter : injeksi yang di berikan ?

Perawat : Obat injeksi diuretic 3 x 1 amp dok.

Dokter : Bagaimana keadaan umumnya ?

Perawat : TD 150/80 mmHg, RR 30 x/menit, Nadi 100 x/menit, oedema ekstremitas

bawah dan asites, Hasil laboratorium terbaru : Hb 9 mg/dl, albumin 3,

ureum 237 mg/dl Kesadaran composmentis, bunyi nafas rongki. Saya pikir

masalahnya gangguan pola nafas dan gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit Haruskah saya mulai dengan pemberian oksigen NRM ?

Dokter : Untuk saat ini tidak perlu

Perawat : Apa advise dokter? Perlukah peningkatan diuretic atau syringe pump?

Dokter : pantau perkembangan pasien setelah pemberian oksigen dan injeksi jika

tidak ada perubahan maka lakukan syringe pump

Perawat : Baik dokter, adalagi dokter ?

Dokter : Tidak ada,saya akan visit jam 10.00 pm

Perawat : Kalau begitu terimakasih dokter

3.1.3 Laporan Pemindahan Klien

Scenario :

19
Terlihat dua orang perawat ruang tulip sedang mendorong bed pasien menuju ruang
melati karena akan memindahkan pasien,sesampainya di ruang melati perawat tulip pun
terlibat interaksi dengan perawat ruang melati untuk menyampaikan laporan pemindahan
klien

Perawat tulip 1 : Hey kak…pasien baru untuk kamar melati, masuk kamar mana
kak ?

Perawat melati 2 : Bed kosong di kelas b bed 2,perawat melati 1 bantu perawat tulip 2
pindahkan pasien

Perawat melati 1 : Baik kak

Perawat melati 2 : Perawat tulip 1 isi dul laporan peindahan pasien ini

Perawat tulip 1 : Mana sini

Setelah perawat tulip 1 melengkapi laporan pemindahan, perawat melati 2 mengajukan

pertanyaan tentang status klien.

Perawat melati 2 : Bagaimana status pasien ?

Perawat tulip 1 : Tn. S (35 Tahun), Dx: Hepatitis,Pasien lemas, kurang nafsu
makan,Kelihatan kuning Bilirubin 2,1 mg/dl (N= 0,1 – 1,2
mg/dl),Tidak memiliki riwayat alergi

Perawat melati 2 : Bagaimana tanda vitalnya ?

Perwat tulip 1 : TD : 110/90 mmHg,P : 60 x/m,R : 24 x/m,T : 36,7 oC

Perawat melati 2 : Intervensi kedepannya ?

Perawat tulip 1 : Diet M2,Terapi IVFD RL 20 tts/m, Cek Bilirubin,Cek Hbp

Perawat tulip 2 : Kak sudah selesai di pindahkan

Perawat tulip 1 :Oke baiklah, ini rekam medis dari tuan s kami kembali dulu ke
ruangan

Perwat melati 1 : Ya baiklah

3.1.4 Laporan Kecelakaan

Scenario :

Pada saat ingin memberi obat perawat menemuan klien tergeletak di lantai dengan posisi
menelungkup, lalu perawat membantunya kembali ke tempat tidur dengan bantuan
perawat lainnya setelah itu maka perawat tersebut melapor pada kepala ruangannya
kejadian tersebut

20
Perawat : Permisi bu, ada yang perlu saya sampaikan

Kepala ruangan : Ada apa ?

Perawat : Saya ingin menyampaikan kecelakaan yang di alami tn s yang saya

temukan tadi pagi bu

Kepala ruangan : Bagaimana kronologinya,dan bagaimana kondisinya ?

Perawat : Klien ditemukan tergeletak di lantai, mengeluh nyeri pada panggul

kirinya. Tampak rotasi eksternal dan pemendekan tungkai kiri.
Diangkat kembali keatas tempat tidur dengan bantuan perawat.
Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90; Pernapasan, 22. Pagar tempat
tidur dinaikkan, lampu pemanggil dalam jangkauan, diinstruksikan
untuk tetap berada ditempat tidur

Kepala ruangan : Sudah menghubungi dokter jaga ?

Perawa : Dr. Smith dihubungi, diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.

Kepala ruangan : Oke kalau seperti itu terimakasi telah melaporkan kejadian

Peawat : Iya bu sama-sama saya permisi dulu

3.2 Laporan
3.2.1 Laporan Pemindahan Klien
Klien biasanya ditansfer dari satu unit ke unit lainnya untuk menerima pelayanan
lain. Sebagai contoh, klien akan ditransferd dari unit keperawatan intensif ke unit
keperawatan umum jika ia tidak lagi membutuhkan pengawasan ketat. Untuk mendorong
kontinuitas pelayanan, Anda dapat memberikan laporan transfer melalui telepon atau
secara langsung. Saat melaporkan transefer, sertakan informasi berikut.
1. Nama, usia, dokter, dan diagnosis medis klien
2. Ringkasan kemajuan sampai saat transfer
3. Status kesehatan saat ini (fisik dan psikososial)
4. Alergi
5. Status kode darurat
6. Dukungan keluarga
7. Diagnosis/ masalah keperawatan saat ini dan rencana perawatan

21
8. Pengkajian atau intervensi kritis yang harus segara diselesaikan setelah transfer
(membantu perawat yang menerima klien untuk menetapkan prioritas pelayanan)
9. Kebutuhan akan perawatan khusus seperti peralatan isolasi atau traksi

Setelah penyelesaian laporan transfer, perawat penerima diberikan kesempatan untuk

bertanya tentang status klien. Pada kasus lain, dokumentasi tertulis harus menyertakan
laporan informasi.

3.2.2 Laporan Kecelakaan

Suatu insiden adalah peristiwa yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin unit perawatan
kesehatan atau klien. Contoh insiden adalah kecelakaan jatuh, luka akibat tertusuk jarum,
pengunjung yang meiliki gejala penyakit, kesalahan pemberian obat, ketidaksengajaan
dalam melangkahi terapi yang diinstruksikan, dan keadaan yang mengakibatkan klien
cidera. Analisis terhadap laporan insiden membantu identifikasi kecenderungan dalam
sistem dan keguatan unit. Ini akan membangun justifikasi untuk perubahan kebijakan dan
prosedur atau untuk seminar pelayanan. Laporan insiden (atau kejadian) merupakan
bagian penting dari program peningkatan kualitas.

BAB IV

4.1 Kesimpulan

Laporan adalah pertukaran informasi secara lisan, tertulis, atau terekam yang terjadi
antara pemberi pelayanan. Laporan yang sering diberikan pelayanan adalah laporan
penggantian giliran jaga, laporan telepon, laporan transfer, dan laporan insiden.

Dokumentasi dan pelaporan yang berkualitas tinggi sangat dibutuhkan untuk

meningkatkan pelayanan yang efisien dan terindividualisasi. Dokumen dan pelaporan yang
berkualitas memiliki lima karakteristik penting yaitu bersifat faktual, akurat, lengkap, baru,
dan terorganisasi.

22
 DAFTAR PUSTAKA

Patricia A. Potter, Anne G. Perry.2009.Fundamental Of Nursing.Jakarta:Salemba Medika

23