QUESIONER PHBS

Nama KK :

Nama anggota Keluarga :

1. Apakah anggota keluarga menggunakan air bersih?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anggota rumah tangga cuci tangan dengan air bersih dan menggunakan
sabun?
a. Ya
b. Tidak

3. Jamban apa yang digunakan?

a. Leher angsa (Jamban Sehat)
b. Cubluk ketanah
c. Cemplung kesungai
d. Lain-lain

4. Berapa kali dalam satu bulan menguras tempat penampungan air?

a. 1 bulan sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 minggu sekali
d. 1 minggu 2 kali
5. Apakah anggota keluarga makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anggota keluarga melakukan anggota fisik setiap hari?

a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anggota keluarga merokok didalam rumah?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Bayi diberi ASI Eksklusif?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah rumah tangga menimbang Balita nya?

a. Ya
b. Tidak