Lampiran 1

Nama RS/Puskesmas : Kontak yang dapat dihubungi

No Registrasi : Nama :
Alamat RS/Puskesmas : No Telp / Hp :

FORM AUDIT KEMATIAN

I IDENTITAS PASIEN
1 : *Inisial
Nama
2 Tanggal Lahir/Usia :
3 No.RM :
4 NIK :
5 Jenis Kelamin :
6 Alamat Tempat Tinggal : *Kecamatan/Kota saja
7 Pekerjaan :
8 Tugas/Posisi dalam Pemilu
9 Tanggal Masuk :
10 Tanggal Keluar /pulang :
12 Diagnosa Saat Masuk :
13 Diagnosa Saat Keluar :
14 Diagnosa Penyerta (Komorbid dan :
Komplikasi)
II ANAMNESIS
15 Keluhan Utama :
16 Riwayat Penyakit :
17 Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum :
III PEMERIKSAAN PENUNJANG (*jika ada)
18 Laboratorium :
19 Radiologi :
20 Lain –lain :
IV TINDAKAN MEDIS & OBAT-OBATAN/TERAPI
21 TindakanMedis/Prosedur :
22 Obat-obatan/Terapi :
V KONDISI SAAT PULANG
23 Keadaan Umum :
24 Kesadaran :
25 Tanda Vital :
26 Tekanan Darah :
27 Suhu :
28 Nadi :
29 Frekuensi Nafas :
VI CARA KELUAR RUMAH SAKIT
30 Pulang Atas Persetujuan Dokter :
31 Pulang Paksa :
32 Dirujuk Ke :
33 Meninggal :
34 Sebab Kematian (Jika Meninggal ) :

tanggal/bulan/tahun :
Pasien/Penanggung Jawab (Nama dan ttd) :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (nama dan ttd ) :

Catatan : Pada Audit Medis dapat disebutkan apakah penyebab kematian dapat dipicu oleh Pekerjaan
dalam penyelenggaraan Pemilu karena Kelelahan, Tekanan Pekerjaan dsb,
 Lampiran 2
FORM LAPORAN ANGKA KESAKITAN DAN ANGKA KEMATIAN PETUGAS PEMILU

Nama RS/Puskesmas : Puskesmas Asembagus

No Registrasi :
Alamat RS/Puskesmas : Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari
Kabupaten/Kota : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur

A. DATA KUNJUNGAN PETUGAS PEMILU YANG SAKIT

Nama Jenis Diagnosa Lama Kondisi Tugas di Pemilu Nomor dan

No Umur Alamat (KPPS/PPK/Pamwas/dll) Alamat TPS Keterangan
Petugas Kelamin Perawatan/Akhir dirawat Saat Ini
1. Tn. Samsul 56 Laki-Laki Trigonco Hipertensi - Pulang KPPS …….. Contoh pengisian data
Tahun Sehat

2
3

Petugas Pengisi : Kepala RS/Puskesmas……..

Tanda tangan Tanda Tangan

Nama ………… Nama :…………….

NIP ………… NIP :…………….
 B. DATA KUNJUNGAN PETUGAS PEMILU YANG MENINGGAL

Penyebab
Nama Jenis Diagnosa Lama Tugas di Pemilu Nomor dan
No Umur Alamat Kematian Hasil Keterangan
Petugas Kelamin Akhir dirawat (KPPS/PPK/Pamwas/dll) Alamat TPS
Audit Medis
1. Sarmin 47 Laki- Jl. Nangka No Stroke 5 hari Gannguan KPPS Pulang TPS 033 Contoh pengisian data
(inisial) Tahun Laki 6 RT 07/RW Haemorhagic Vaskularisasi Kel Jatikarya.
013 Jatikarya, + Hipertensi ec. Stroke Jatisampurna,
Jatisampurna Haemorhagic. Bekasi Jawa Barat
Bekasi Jawa
Barat
2
3

Petugas Pengisi : Kepala RS/Puskesmas……..

Tanda tangan Tanda Tangan

Nama ………… Nama :…………….

NIP ………… NIP :…………….