Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS SUNGAI DURI
Jalan Baru No 204B Telepon ( 0562 ) 675235
SUNGAI DURI Kode Pos 79271

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441/ / PKM-SD

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Sungai Duri, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan di atas berdasarkan pemeriksaan kami ………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Duri,
Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai