RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)

Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Tindakan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Penurunan curah Penurunan o Menunjukkan tanda Mandiri:
jantung curah jantung vital dalam batas o Auskultasi nadi apical; kaji o Biasanya terjadi takikardi (meskipun
berhubungan teratasi. yang dapat diterima frekuensi, irama jantung. pada saat istirahat) untuk
dengan: (disritmia terkontrol mengkompensasi penurunan
o perubahan atau hilang) dan kontraktilitas ventrikuler.
kontraktilitas bebas gejala gagal
miokardial jantung (misal o Catat bunyi jantung. o S1 dan S2 mungkin lemah karena
o perubahan parameter menurunnya kerja pompa. Irama
frekuensi, hemodinamik dalam gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan
irama, konduksi batas normal, sebagai aliran darah ke dalam
listrik haluaran urine sermabi yang distensi. Murmur dapat
o perubahan adekuat). menunjukkan inkompetensi/stenosis
structural (misal o Melaporkan katup.
kelainan katup, penurunan episode
aneurisme dispnea, angina. o Palpasi nadi perifer. o Penurunan curah jantung dapat
ventrikular). o Ikut serta dalam menunjukkan menurunnya nadi
aktivitas yang radial, popliteal, dorsalis pedis, dan
mengurangi beban postibial. Nadi mungkin cepat hilang
kerja jantung. atau tidak teratur untuk dipalpasi,
dan pulsus alternan (denyut kuat lain
dengan denyut lemah) mungkin ada.
o Pantau tekanan darah. o Pada GJK dini, sedang atau kronis
tekanan darah dapat meningkat

o Kaji kulit terhadap pucat dan
sianosis.
o Pantau haluaran urine, catat
penurunan haluaran dan
kepekatan/konsentrasi urine.
o Kaji perubahan pada sensori,
contoh letargi, bingung,
o Berikan istirahat semi rekumben
pada tempat tidur atau kursi. Kaji
dengan pemeriksaan fisik sesuai
indikasi.
sehubungan dengan SVR. Pada HCF
lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tak
dapat normal lagi.
o Pucat menunjukkan menurunnya
perfusi perifer sekunder tehadap
tidak adekuatnya curah jantung,
vasokonstriksi dan anemia. Sinosis
dapat terjadi sebagai refraktori GIK.
Area yang sakit sering berwarna biru
atau belang karena peningkatan
kongesti vena.
o Ginjal berespon untuk menurunkan
curah jantung dengan menahan
cairan dan natrium. Haluaran urin
biasanya menurun selam sehari
karena perpindahan cairan ke
jaringan tetapi dapat meningkat pada
malam hari sehingga cairan
berpindah kembali ke sirkulasi bila
pasien tidur.
o Dapat menunjukkan tidak
adekuatnya perusi serebral sekunder
tehadap penurunan curah jantung.
o Istirahat fisik harus dipertahankan
selama GIK akut atau refraktori
untuk memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan menurunkan
kebutuhan/konsumsi oksigen
miokard dan kerja berlebihan.
o Berikan istirahat psikologi dengan o Stres emosi menghasilkan
lingkungan tenang; menjelaskan
manajemen medik/keperawatan;
membantu pasien menghindari
situasi stress,
mendengar/berespon terhadap
ekspresi perasaan/takut.
o Berikan pispot di samping tempat o Pispot digunakan untuk menurunkan
tidur. Hindari aktivitas respons
Valsava, contoh mengejan selama
defekasi, menahan nafas selama
perubahan posisi.
o Tinggikan kaki, hindari tekanan
pada bawah lutut. Dorong
olahraga aktif/pasif. Tingkatkan
ambulasi/aktivitas sesuai
toleransi.
o Periksa nyeri tekan betis,
menurunnya nadi pedal,
pembengkakan, kemerahan local
atau pucat pada ektremitas.
o Jangan beri preparat digitalis dan
laporkan dokter bila perubahan
nyata terjadi pada frekuensi
jantung atau irama atau tanda
toksisitas digitalis.
vasokonstriksi, yang meningkatkan
tekanan darah dan meningkatkan
frekuensi/kerja jantung.
kerja ke kamar mandi atau kerja
keras menggunakan bedpan.
Manuver valsava menyebabkan
rangsang vagal diikuti dengan
takikardi, yang selanjutnya
berpengaruh pada fungsi
jantung/curah jantung.
o Menurunkan stasis vena dan dapat
menurunkan insiden
thrombus/pembentukan embolus.
o Menurunnya curah jantung,
bendungan/stasis vena dan tirah
baring lama meningkatkan resiko
tromboflebitis.
o Insiden toksisitas tinggi (20%)
karena menyempitnya batas antara
rentang terapeutik dan toksik.
Digoksin harus dihentikan pada
adanya kadar obat toksik, frekuensi

Kolaborasi :
o Berikan oksigen tambahan o Meningkatkan sediaan oksigen untuk
dengan kanula nasal/masker
sesuai indikasi.
o Berikan obat sesuai indikasi. o Banyaknya obat dapat digunakan
 Diuretic, contoh
furosemid (Lasix); asam
etakrinik (decrin);
bumetanid (Bumex);
spironolakton (Aldakton)
 Vasodilator, contoh nitrat
(nitro-dur, isodril);
arteriodilator, contoh
hidralazin (Apresoline);
kombinasi obat, contoh
prazosin (Minippres).
jantung lambat, atau kadar kalium
rendah.
kebutuhan miokard untuk melawan
efek hipoksia/iskemia.
untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki
kontraktilitas, dan menurunkan
kongesti.
 Tipe dan dosis diuretic
tergantung pada derajat gagal
jantung dan status fungsi ginjal.
Penurunan preload paling banyak
digunakan dalam mengobati
pasien dengan curah jantung
relative normal ditambah dengan
gejala kongesti. Diuretik blok
reabsorpsi diuretic, sehingga
mempengaruhi reabsorpsi
natrium dan air.
 Vasodilator digunakan untuk
meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi
(vasodilator) dan tahanan
vaskuler sistemik (arteeiodilator),
juga kerja ventrikel.
  Meningkatkan kekuatan
 Digoksin (Lanoxin). kontraksi miokard dan
memperlambat frekuensi jantung
dengan menurunkan konduksi
dan memperlama periode
refraktori pada hubungan AV
untuk meningkatkan
efesiensi/curah jantung.
 Inhibitor ACE dapat digunakan
 Captopril (Capoten); untuk mengontrol gagal jantung
lisinopril (Prinivil); dengan menghambat konversi
enalapril (Vasotec). angiotensin dalam paru dan
menurunkan vasokonstriksi,
SVR, dan TD.
 Penurunan tahanan vaskuler dan
 Morfin sulfat. aliran balik vena menurunkan
kerja miokard. Menghilangkan
cemas dan mengistirahatkan
siklus umpan balik
cemas/pengeluaran
katekolamin/cemas.
 Meningkatkan istirahat/relaksasi
 Tranquilizer/sedatif. dan menurunkan kebutuhan
oksigen dan kerja miokard.
 Dapat digunakan secara
 Antikoagulan, contoh profilaksis untuk mencegah
heparin dosis rendah, pembentukan thrombus/emboli
warfarin (Coumadin). pada adanya factor resiko seperti
statis vena, tirah baring, disritmia
jantung, dan riwayat episode
 trombolik sebelumnya.
o Karena adanya peningkatan tekanan
o Pemberian cairan IV, pembatasan ventrikel kiri, pasien tidak dapat
jumlah total sesuai indikasi. mentolerir peningkatakn volume
Hindari cairan garam. cairan (preload). Pasien GJK juga
mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan kerja miokard.
o Perpindahan cairan dan pengguanaan
o Pantau/ganti elektrolit. diuretic dapat mempengaruhi
elektrolit (khususnya kalium dan
klorida) yang mempengaruhi irama
jantung dan kontraktilitas.
o Deprsi segmen ST dan datarnya
o Pantau seri EKG dan perubahan gelombang T dapat terjadi karena
foto dada. peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit
arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukkan pembesaran jantung
dan perubahan kongesti pulmonal.
o Peningkatan BUN/kreatinin
o Pantau pemeriksaan laboratorium, menunjukkan hipoperfusi/gagal
contoh BUN dan kreatinin. ginjal.
o AST/LDH dapat meningkat sehubungan
o Pemeriksaan fungsi hati (AST, dengan kongesti hati dan menunjukkan
LDH). kebutuhan untuk obat dengan dosis lebih
kecil yang didetoksikasi oleh hati.
o Mengukur perubahan pada proses
o PT/APTT/pemeriksaan koagulasi. koagulasi atau keefektifan terapi
antikoagulan.
 o Mungkin perlu untuk memperbaiki
o Siapkan untuk bradisritmia tak responsive terhadap
insersi/mempertahankan alat pacu intervensi obat yang dapat berlanjut
jantung, bila diindikasikan. menjadi gagal kongesti/menimbulkan
edema paru.
o Gagal kongesti sehubungan dengan
o Siapkan pembedahan sesuai aneurisma ventrikuler atau disfungsi
indikasi. katup dapat membutuhkan
aneurisektomi atau penggantian
katup untuk memperbaiki
kontraksi/fungsi miokard.
Gangguan perfusi Klien o ttv stabil Mandiri:
jaringan menunjukan o membran mukosa o awasi tanda vital, kaji o memberikan informasi tentang
berhubungan perfusi yang merah muda pengisian kapiler, warna derajat/keadekuatan perfusi
dengan: adekuat o pengisian kapiler kulit/membrane mukosa, dasar jaringandn membantu menentukan
o penurunan baik kuku intervi
komponen o haluaran urine o meningkatkan ekspansi paru dan
seluler yang adekuat o tinggikan kepala tempat memaksimalkan oksigenasi untuk
diperlukan o status mental seperti tidur sesuai toleransi kebutuhan seluler
untuk biasa o dipsnea, gemericik menunjukkan
pengiriman o awasi upaya pernafasan; GJK karena regangan jantung
oksigen atau auskultasi bunyi nafas lama/peningkatan kompensasi curah
nutrien ke sel perhatikan bunyi adventisius jantung
o iskemia seluler mempengaruhi
o selidiki keluhan nyeri dada, jaringan miokardial/potensial risiko
palpitasi infark
o dapat mengindikasikan
o kaji untuk respon verbal gangguan fungsi serebral karena
melambat, mudah terangsang, hipoksia atau defisiensi vitamin B12
agitasi, gangguan memori dan
 bingung
o orientasikan pasien sesuai
kebutuhan . catat jadwal
aktivitas pasien untuk dirujuk.
Berikan cukup waktu untuk
pasien berfikir , komunikasi dan
aktivitas
o catat keluhan rasa dingin,
pertahankan suhu lingkungan
dan tubuh hangat sesuai indikasi
o termoreseptor jaringan dermal
o hindari penggunaan bantalan
penghangat atau botol air panas.
Ukur suhu air mandi dengan
thermometer
o membantu memperbaiki proses
pikir dan kemampuan
melakukan/mempertahankan
kebutuhan AKS
o vasokontriksi (ke organ vital)
menurunkan sirkulasi perifer.
Kenyamanan pasien/kebutuhan untuk
menghindari panas berlebihan
pencetus vasodiltasi (penurunan
perfusi organ)
karena gangguan oksigen

Kolaborasi o mengidentifikasi defisiensi dan

o awasi pemeriksaan kebutuhan pengobatan/respons
laboratorium, missal Hb, Ht terhadap terapi
jumlah SDM, GDA o meningkatkan jumlah sel
o berikan SDM sesuai/packed, pembawa oksigen; memperbaiki
produk darah sesuai defisiensi untuk menurunkan risiko
indikasi.awasi ketat untuk perdarahan
komplikasi transfuse o memaksimalkan transport
o berikan oksigen tambahan oksigen ke jaringan
Intoleransi Klien mampu o Berpartisipasi pada Mandiri:
aktivitas aktivitas aktivitas yang o Periksa tanda vital sebelum dan o Hipotensi ortostatik dapat terjadi
berhubungan sesuai diinginkan, segera setelah aktivitas, dengan aktiviyas karena efek obat
dengan: kemampuann memenuhi khususnya bila pasien (vasodilatasi), perpindahan cairan
ya. kebutuhan mengguanakan vasodilator, (diuretik) atau pengaruh fungsi
o Ketidakseimban perawatan diri diuretic, penyekat beta. jantung.
gan suplai sendiri. o Catat respons kardiopulmonal o Penurunan/ketidakmampuan
oksigen dengan o Mencapai terhadap aktivitas, catat takikardi, miokardium untuk meningkatkan
kebutuhan. peningkatan disritmia, dispnea, berkeringat, volume sekuncup selama aktivitas,
o Kelemahan toleransi aktivitas pucat. dapat menyebabkan peningkatan
umum yang dapat diukur, segera pada frekuensi jantung dan
o Tirah baring dibuktikan oleh kebutuhan oksigen, juga peningkatan
lama/imobilisasi menurunnya kelelahan dan kelemahan.
kelemahan dan o Kaji presipitator/penyebab o Kelemahan adalah efek samping
kelelahan dan kelemahan contoh, pengobatan, beberapa obat (beta bloker, traquilizer,
tanda vital DBN nyeri, obat. dan sedatif). Nyeri dan program
selama aktivitas. penuh stress juga memerlukan energi
dan menyebabkan kelemahan.
o Dapat menunjukkan peningkatan
o Evaluasi peningkatan intoleransi dekompensasi jantung daripada
aktivitas. kelebihan aktivitas.
o Pemenuhan kebutuhan perawatan diri
o Berikan bantuan dalam aktivitas pasien tanpa mempengaruhi stress
perawatan diri sesuai indikasi. miokard/kebutuhan oksigen
Selingi periode aktivitas dengan berlebihan.
periode istirahat.

Kolaborasi : o Peningkatan bertahap pada aktivitas

o Implementasikan program
rehabilitasi jantung/aktivitas.
menghindari kerja jantung/konsumsi
oksigen berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung dibawah
stress, bila disfungsi jantung tidak
dapat membaik kembali..
Kelebihan volume Kelebihan o Mendemonstrasika Mandiri:
cairan volume cairan n volume cairan o Pantau haluaran urine, catat o Haluaran urine mungkin sedikit dan
berhubungan dapat teratasi. stabil dengan jumlah dan warna saat hari pekat (khususnya selama sehari)
dengan: keseimbangan dimana diuresis terjadi. karena penururnan perfusi ginjal.
o menurunnya masukan dan Posisi telentang memebantu diuresis,
laju filtrasi pengeluaran, bunyi sehingga haluaran urine dapat
glomerulus nafas bersih/jelas, ditingkatkan pada malam/selama
(menurunnya tanda vital dalam tirah baring.
cuarh jantung). rentang yang dapat o Pantau/hitung keseimbangan o Terapi diuretic dapat disebabkan oleh
diterima, berat pemasukan dan pengeluaran kehilangan cairan tiba-
badan stabil, dan selama 24 jam. tiba/berlebihan (hipovolemia)
tak ada edema. meskipun edema/asites masih ada.
o Menyatakan o Pertahankan duduk atau tirah o Posisi telentang meningkatkan
pemahan tentang baring dengan posisi semifowler filtrasi ginjal dan menurunkan
pembatasan caiaran selama fase akut. produksi ADH sehingga
individual. meningkatkan diuresis.
o Buat jadwal pemasukan cairan, o Melibatkan pasien dalam program
digabung dengan keinginan terapi dapat meningkatkan perasaan
minum bila mungkin. Berikan mengontrol dan kerjasama dalam
perawatan mulut/es batu sebagai pembatasan.
bagian dari kebutuhan cairan.
o Timbang berat badan tiap hari. o Catat perubahan ada/hilangnya
edema sebagai respons terhadap
terapi. Peningkatan 2.5 kg
menunjukkan kurang lebih 2L cairan.
Sebaliknya, diuretic dapat
mengakibatkan cepatnya
kehilangan/perpindahan cairan dan
kehilangan berat badan.
o Kaji distensi leher dan pembuluh o Retensi cairan berlebihan dapat
 perifer. Lihat area tubuh dependen dimanifestasikan oleh
untuk edema dengan/tanpa
pitting; catat adanya edema tubuh
umum (anasarka).
o Ubah posisi dengan sering.
Tinggikan kaki bila duduk. Lihat
permukaan kulit, pertahanakan
tetap kering dan berikan bantalan
sesuai indikasi.
o Auskultasi bunyi nafas, catat
penurunan dan/atau bunyi
tambahan, contoh krekels, mengi.
Catat adanya peningkatan
dispnes, takipnea, ortopnea,
dispnea noktyurnal paroksismal,
batuk persisiten.
o Selidiki keluhan dispnea ekstrem o Dapat menunjukkan terjadinya
tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun
pembendungan vena dan
pembentukan edema. Edema perifer
mulai pada kaki/mata kaki (atau area
dependen) dan meningkat sebagai
kegagalan paling buruk. Edema
pitting adalah gambaran secara
umum hanya setelah retensi
sedikitnya 5 kg cairan. Peningkatan
kongesti vaskuler (sehubungan
dengan gagal jantung kanan) secara
nyata mengakibatkan edema jaringan
sistemik.’
o Pembentukan edema, sirkulasi
melambat, gangguan pemasukan
nutrisi dan imobilisasi/tirah baring
lama merupakan kumpulan stressor
yang mempengaruhi integritas kulit
dan memerlukan intervensi
pengawasan ketat/pencegahan.
o Kelebihan volume cairan sering
menimbulkan kongesti paru. Gejala
edema paru dapat menunjukkan
gagal jantung kiri akut. Gejala
pernafasan pada gagal jantung kanan
(dispnea, batuk, otopnea) dapat
timbul lambat tetapi lebih sulit
membaik.
komplikasi (edema paru/emboli) dan
 dari duduk, sensasi sulit bernafas,
rasa panic atau ruangan sempit.
o Pantau TD dan CVP (bila ada).
o Kaji bising usus. Catat keluhan
anoreksia, mual, distensi
abdomen, konstipasi.
o Berikan makanan yang mudah
dicerna, porsi kecil dan sering.
o Ukur lingkar abdomen sesuai
indikasi.
o Dorong untuk menyatakan
perasaan sehubungan dengan
pembatasan
o Palpasi hepatomegali. Catat
keluhan nyeri abdomen kuadran
kanan atas/nyeri tekan.
berbeda dari ortopnea dan dispnea
nocturnal paroksismal yang terjadi
lebih cepat dan memerlukan
intervensi segera.
o Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan volume
cairan dan dapat menunjukkan
terjadinya/peningkatan kongesti
paru, gagal jantung.
o Kongesti visceral (terjadi pada GJK
lanjut) dapat mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
o Penurunana motilitas gaster dapat
berefek merugikan pada digestif dan
absorpsi. Makan sedikit dan sering
meningkatkan digesti/mencegah
ketidaknyamanan abdomen.
o Pada gagal ajntung lanan lanjut,
cairan dapat berpindah ke dalam area
peritoneal, menyebabkan
meningkatnya lingkar abdomen
(asites).
o Ekpresi perasaan/masalah dapat
menurunkan stress/cemas, yang
mengeluarkan energi dan dapat
menimbulkan perasaan lemah.
o Perluasan gagal jantung
menimbulkan kongesti vena,
menyebabkan distensi abdomen,
pembesaran hati, dan nyeri. Ini akan

o Catat peningkatan letargi,
hipotensi, kram otot.
Kolaborasi :
o Pemberian obat sesuai indikasi.
 Diuretik, contoh furosemid
(Lasix); bumetadine
(Bumex)
 Tiazid dengan agen pelawan
kalium, contoh spironolakton
(Aldakton).
 Tambahan kalium contoh K
Dur.
o Mempertahankan
cairan/pembatasan natrium sesuai
indikasi.
o Konsul dengan ahli diet.
o Pantau foto torak.
mengganggu fungsi hati dan
mengganggu /memperpanjang
metabolisme obat.
o Tanda defesit kalium dan natrium
yang dapat terjadi sehubungan denga
perpindahan cairan dan terapi
diuretic.
 Meningkatkan laju aliran urine dan
dapat menghambat reabsorpsi
natrium/klorida pada tubulus
ginjal.
 Meningkatkan diuresis tanpa
kehilangan kalium berlebihan.
 Mengganti kehilangan kalium
sebagai efek samping terapi
diuretic, yang dapat
mempengaruhi fungsi jantung.
o Menurunkan air total
tubuh/mencegah reakumulasi cairan.
o Perlu memberikan diet yang dapat
diterima pasien yang memenuhi
kebutuhan kalori dalam pembatasan
natrium.
o Menunjukkan perubahan indikasif

o Kaji dengan torniket
rotasi/flebotomi, dialysis, atau
ultrafiltrasi sesuai indikasi
peningkatan/perbaikan kongesti paru.
o Meskipun tidak sering digunakan,
penggantian cairan mekanis
dilakukan untuk mempercepat
penurunana volume sirkulasi,
khususnya pada edema paru
refraktori pada terapi lain.

Risiko tinggi o Mendemonstrasika Mandiri Mandiri

kerusakan n ventilasi dan o Auskultasi bunyi napas, catat o Menyatakan adanya kongesti
pertukaran gas oksigenasi adekuat krekels, mengi paru/pengumpulan secret menunjukan
berhubungan pada jaringan kebutuhan untuk intervensi lanjut
dengan perubahan ditunjukan oleh o Anjurkan pasien batuk efektif dan o Memberihkan jalan napas dan
membran kapiler- GDA dalam batas napas dalam memudahkan aliran oksigen
alveolus normal dan bebas o Dorong perubahan posisi sering o Membantu mencegah atelektasis dan
gejala distres pneumonia
pernapasan o Pertahankan duduk/tirah baring o Menurunkan konsumsi
o Berpartisipasi dengan kepala tempat tidur tinggi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan
dalam program 20-30 derajat, posisi semi fowler. inflamasi paru maksimal
pengobatan dalam Sokong tangan dengan bantal
batas kemampuan
atau sesuai indikasi Kolaborasi Kolaborasi
o Pantau/gambarkan GDA, nadi o Hipoksemia dapat menjadi berat
oksimetri selama edema paru.
o Berikan oksigen sesuai indikasi o Meningkatkan konsentrasi oksigen
alveolar, yang dapat
memperbaiki/menurunkan hipoksemia
jaringan

o Berikan obat sesuai indikasi Menurunkan kongesti alveolar,

 Diuretic meningkatkan pertukaran gas
Meningkatkan aliran oksigen dengan
Bronkodilator mendilatasi jalan napas kecil dan
mengeluarkan efek diuretic ringan
untuk menurunkan kongesti paru
Resiko perubahan  Mual berkurang Mandiri
nutrisi kurang dari sampai dengan o Hidangkan makanan dalam o Makanan yang hangat menambah
kebutuhan tubuh hilang. porsi kecil tapi sering dan nafsu makan.
berhubungan  Nutrisi klien hangat. Jenis makanan yang disukai akan
dengan mual, terpenuhi membantu meningkatkan nafsu
intake tidak makan klien
adekuat o Tarik nafas dalam membantu
o Kaji kebiasaan makan klien untuk merelaksasikan dan
mengurangi mual
o Ajarkan teknik relaksasi
yaitu tarik napas dalam

o Timbang berat badan bila

memungkinkan o Untuk mengetahui kehilangan
berat badan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vitamin Mencegah kekurangan karena penurunan
absorsi vitamin larut dalam lemak