PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
Jl. AMD. Komp. Tata Banua Indah Rt. 19.
Telp. 0511-4225559 Kec. Banjarmasin Selatan (70247)

Banjarmasin, 13 Agustus 2019

Kepada
Nomor :- Yth. Kepala Puskesmas
Lampiran : Isu dan Jadwal Kegiatan Beruntung Raya
Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan di-
Banjarmasin

Dengan Hormat,

Dalam rangka tahapan pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan 1 Kota
Banjarmasin, setiap peserta di wajibkan membuat rancangan aktualisasi untuk memecahkan isu
atau masalah yang ada di unit kerja masing-masing dan mengimplementasikannya, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lailan Nazmi Al-Waqiah, A.Md.Keb

NIP : 19940322 201903 2 015
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Terampil

Memohon izin untuk melaksanakan kegiatan dalam mengimplementasikan rancangan aktualisasi

yang telah saya buat (isu dan kegiatan terlampir).

Mengingat akan pentingnya kegiatan ini, besar harapan saya agar permohonan izin pelaksanaan
kegiatan ini di setujui.

Demikian surat permohonan izin pelaksanaan kegiatan ini saya buat, atas perhatian dan izin yang
diberikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Lailan Nazmi Al-Waqiah, A.Md.Keb

NIP. 19940322 201903 2 015
LAMPIRAN
Unit kerja : Puskesmas Beruntung Raya
Isu yang diangkat : Kurangnya Pengetahuan Perawatan Tali Pusat pada Bayi
Baru Lahir di Wilayah Kerja Puskesmas Beruntung Raya
Kelurahan Tanjung Pagar Kota Banjarmasin

Gagasan pemecahan Isu : Meningkatkan Pengetahuan Perawatan Tali Pusat pada

Bayi Baru Lahir di Wilayah Kerja Puskesmas Beruntung
Raya Kelurahan Tanjung Pagar Kota Banjarmasin

JADWAL KEGIATAN

NO KEGIATAN TANGGAL DAN BULAN KEGIATAN

1. Melakukan perencanaan kegiatan 13-14 Agustus 2019
2. Membuat surat usulan kepada pimpinan 15 Agustus 2019
tentang rencana pembuatan SPO
Perawatan Tali Pusat
3. Melakukan komunikasi dan kerjasama 16 Agustus 2019
dengan teman sejawat terkait rencana
pembuatan SPO Perawatan Tali Pusat
4. Ikut terlibat dalam pembuatan SPO 19-20 Agustus 2019
Perawatan Tali Pusat
5. Mensosialisasikan SPO Perawatan Tali 22 Agustus 2019
Pusat ke petugas kesehatan
6. Membuat materi penyuluhan berupa leaflet 23-24 Agustus 2019
7. Melakukan penyuluhan mengenai 7, 10 September 2019
perawatan tali pusat di kelas ibu hamil
8. Melakukan edukasi kepada ibu sebelum 26 Agustus - 7 September 2019
pulang mengenai perawatan tali pusat

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
 Jl. AMD. Komp. Tata Banua Indah Rt. 19.
Telp. 0511-4225559 Kec. Banjarmasin Selatan (70247)

Banjarmasin, 14 Agustus 2019

Kepada
Nomor :- Lailan Nazmi Al-Waqiah, A.Md.Keb
Lampiran :-
Hal : Persetujuan dan Pemberian di-
Izin Kegiatan Banjarmasin

Dengan Hormat,

Sebagai Kepala Puskesmas Beruntung Raya saya sangat mendukung pelaksanaan kegiatan
aktualisasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan II Angkatan 1 Kota Banjarmasin di Puskesmas
Beruntung Raya yang akan dilaksanakan sesuai jadwal yang telah disusun.

Saya berharap dengan adanya kegiatan ini dapat meningkatkan pelayanan di Puskesams
Beruntung Raya terutama dalam hal promotif dan preventif.

Untuk itu saya sebagai Kepala Puskesmas memberikan persetujuan dan pemberian izin untuk
melaksanakan kegiatan tersebut di Puskesmas Beruntung Raya

Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,
Kepala Puskesmas Beruntung Raya

dr. Hj. Santi Indri Yani Achmadiyah

NIP. 19821117 201101 2 005