PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BENER
DESA SENDANGSARI
Alamat: Desa Sendangsari, Kecamatan Bener, Kabupaten Purworejo

Sendangsari, Oktober 2019

Nomor : 900 / / 2019 Kepada:

Lampiran : Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Yth. BUPATI PURWOREJO
Bagian dari Hasil Pajak Cq. Kepala BPPKAD Kabupaten
Daerah Tahun 2019 Purworejo
Melalui Camat Bener
di_
PURWOREJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Purworejo Nomor 160.18/508/2019

Tahun 2019 tentang Penetapan Alokasi Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah untuk Desa Se- Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2019, bahwa
pagu Alokasi Bagi Hasil Pajak Daerah Desa Sendangsari Kecamatan Bener
Kabupaten Purworejo adalah sebesar Rp 14.019.944,- (Empat Belas Juta
Sembilan Belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Empat Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami mengajukan
Permohonan Pencairan Bagi Hasil Pajak Daerah sejumlah Rp 14.019.944,-
(Empat Belas Juta Sembilan Belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Empat
Rupiah), dan mohon untuk ditransfer ke:
Nomor Rekening : ……………………………………
Atas Nama : Rekening Kas Desa ……………………
Nama Bank : PT Bank ……………………………….
Cabang : Capem …………………………..
Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan:
1. kwitansi tanda terima Bagian dari Hasil Pajak, bermeterai cukup yang
ditanda tangani Kepala Desa dan Kaur Keuangan;
2. fotokopi buku tabungan atas nama RKD, dilegalisir pejabat bank;
3. Peraturan Desa tentang Perubahan APBDesa tahun anggaran berkenaan;
4. rencana anggaran biaya (RAB) penggunaan Bagian dari Hasil Pajak;
5. fotocopy Peraturan Desa tentang Rencana Kerja Pemerintah Desa;
6. surat pernyataan tanggungjawab dari Kepala Desa atas penggunaan
Bagian dari Hasil Pajak dari Kepala Desa dan bermeterai cukup;
7. fotokopi surat pertanggungjawaban penggunaan Bagian dari Hasil Pajak
tahun anggaran sebelumnya.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya terima

kasih.

KEPALA DESA SENDANGSARI

SRI SISWOKO
 KWITANSI TANDA TERIMA
Nomor : ………………………………
Telah diterima dari : PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
Uang sebanyak : Rp. 14.019.944,-
(Empat Belas Juta Sembilan Belas Ribu Sembilan Ratus
Empat Puluh Empat Rupiah).
Guna membayar : Bagian dari Hasil Pajak Daerah Tahun 2019
Desa : Sendangsari
Kecamatan : Bener
Kabupaten : Purworejo
Nomor Rekening : …………………………………
Atas Nama : Rekening Kas Desa ………………………
Pada Bank : PT Bank ………………………….

Sendangsari, 2019

Mengetahui:

KEPALA DESA SENDANGSARI KAUR KEUANGAN

Materai
6.000

SRI SISWOKO YULI IRIASWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BENER
DESA SENDANGSARI
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 02/03, Ds Sendangsari, Bener,
Purworejo 54183

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

ATAS PERMOHONAN PENCAIRAN DANA TRANSFER KE DESA UNTUK BAGIAN DA
RI HASIL PAJAK DAERAH (PD)
TAHUN 2019
Nomor : 900/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Siswoko

Jabatan : Kepala Desa Sendangsari
Alamat : Dusun Krajan Wetan RT 01 RW 02, Ds Sendangsari, Bener,
Purworejo.

Dengan ini atas nama Pemerintah Desa Sendangsari, kami mengajukan permohonan Bagian
dari Hasil PAJAK DAERAH Tahun 2019 sebesar Rp 14.019.944,- (Empat Belas Juta Sembilan
Belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Empat Rupiah) berdasarkan Keputusan Bupati Pur
worejo Nomor 160.18/508/2019 tentang Penetapan Penerimaan Bagian dari Hasil Pajak Daer
ah dan Retribusi Daerah bagi Desa se Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2019 kepada Bu
pati Purworejo
Apabila permohonan Bagian dari Hasil Pajak Daerah telah terealisasi/cair saya selaku penang
gungjawab menyatakan sebagai berikut :
1. Sanggup merealisasi Anggaran sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bagian dari
Hasil Pajak Daerah Tahun Anggaran 2019 yang kami ajukan, serta mempertanggungjawab
kan pelaksanaan kegiatan secara administrasi, fisik/teknik dan hukum dengan Laporan Pe
rtanggungjawaban tepat waktu dan sesuai aturan yang berlaku.
2. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan Bagian dari Hasil Pajak Daerah terjadi perbuatan yan
g bertentangan dengan peraturan perundangan yang berlaku, saya siap mempertanggungja
wabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan dan tidak akan m
elibatkan pihak manapun.
3. Sanggup memenuhi kekurangan berkas apabila ternyata masih terdapat kekurangan berka
s permohonan pencairan Bagian dari Hasil Pajak Daerah sesuai dengan Peraturan Bupati
Purworejo Nomor 39 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengalokasian, Penyaluran dan
Pengelolaan Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan peraturan perunda
ng-undangan lainnya yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, sadar
tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sendangsari, Oktober 2019

KEPALA DESA SENDANGSARI

Materai
Rp 6.000,00

SRI SISWOKO