Formulir Komplen

FORMULIR KOMPLAIN / SARAN FORMULIR KOMPLAIN / SARAN
Kepada Yth ; Kepada Yth ;

Direktur RS Islam Ibnu Sina Simpang ampek Direktur RS Islam Ibnu Sina Simpang ampek
Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ______________________________________________________ Nama : ______________________________________________________

Umur : __________________________________________________L / P Umur : __________________________________________________L / P
Pekerjaan : ______________________________________________________ Pekerjaan : ______________________________________________________
Alamat : ______________________________________________________ Alamat : ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
No Telp / HP : ______________________________________________________ No Telp / HP : ______________________________________________________
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RS Islam Ibnu Sina Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RS Islam Ibnu Sina
Simpang ampek, tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien : Simpang ampek, tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
Nama : ______________________________________________________ Nama : ______________________________________________________

Dirawat/berobat di : ______________________________________________________ Dirawat/berobat di : ______________________________________________________
Mengenai Hal : ______________________________________________________ Mengenai Hal : ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
Kronologis keluhan :______________________________________________________ Kronologis keluhan :______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
_____________________________________________________ _______________________________________________________
_______________________________________________________
Saran/Harapan :______________________________________________________
______________________________________________________ Saran/Harapan :______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
Simpang ampek:______________ ______________________________________________________
Hormat Kami Simpang ampek:______________
Hormat Kami
_______________________ (dapat disambung kebelakang)

Tanda Tangan & Nama Jelas _______________________ (dapat disambung kebelakang)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Formulir Komplen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Komplen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR KOMPLAIN / SARAN FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

Kepada Yth ; Kepada Yth ;

Nama : Nama :

Nama : Nama :

_______________________ (dapat disambung kebelakang)

Anda mungkin juga menyukai