ASLI

NKIP :
NIP : pas foto
3x4
NO. KARPEG :
NO. KARIS / KARSU : KARTU INDUK
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : ______________________________________________
2. Status Kepegawaian : ______________________________________________
3. Jenis Kepegawaian : ______________________________________________
4. Golongan Ruang : ______________________________________________
5. Mulai menjadi pegawai : ______________________________________________
a. Tanggal,bulan dan tahun : ______________________________________________
b. Nomor dan tanggal SK
Pengangkatan pertama : ______________________________________________
c. Jabatan dan nama pejabat yang
Menandatangani SK : ______________________________________________
6. Tanggal, bulan dan tahun pengambilan
Sumpah PNS : ______________________________________________
7. Jabatan / Kedudukan : ______________________________________________
8. Tempat / Tgl.,bln dan th. lahir : ______________________________________________
9. Jenis Kelamin : ______________________________________________
10. Agama : ______________________________________________
11. Pendidikan : ______________________________________________

a. Pendidikan Umum ( dalam dan luar negeri )

No Nama dan Jurusan Tahun Ijazah Swasta / Negeri Keterangan

b. Kursus dan Latihan Dalam Negeri

Tahun Kursus /
No Nama Kursus / Latihan Lamanya Keterangan
Latihan
 c. Kursus dan Latihan Luar Negeri

Nama Kursus / Latihan di Tahun Kursus /

No Lamanya Keterangan
Negara Latihan

II. KETERANGAN TEMPAT BEKERJA

1. Instansi tempat bekerja : ______________________________________________
a. Departemen/Lembaga/Daerah
Otonom *) : ______________________________________________
b. Unit Organisasi : ______________________________________________
2. Propinsi : ______________________________________________
3. Kabupaten / Kotamadya : ______________________________________________
4. Kecamatan : ______________________________________________

III. INSTANSI INDUK : ______________________________________________

IV. SUSUNAN KELUARGA

1. Suami / Isteri
No Nama Tahun Menikah Keterangan

2. Anak
No Anak Tgl./Tahun Lahir Keterangan
V. MUTASI KEPEGAWAIAN
Pejabat yang Surat Keputusan
No. mengeluarkan Surat Jenis Mutasi
Keputusan Nomor Tgl.

VI. LAIN – LAIN

Mengetahui Kebenaran Data – Data ........................., Tgl. ..............................

Pegawai Yang Bersangkutan ; PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN
KEPALA ............................
...........................................

( _________________________ ) ( _____________________________ )
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I JAWA TENGAH
SEKRETARIS WILAYAH / DAERAH
Jl. Taman Menteri Soepeno No. 2 Telp. 311174 ( 20 saluran )
SEMARANG

NAMA :
NIP :
INSTANSI :
DAF TAR–ISI
GOL./ PEJABAT YANG
NO. IS I NOMOR TANGGAL KET.
RUANG MENANDATANGI
KARTU INDUK
1.
PNS