SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIS :

Tempat Tanggal Lahir :

Asal Sekolah :

Jurusan :

Semester :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengisi Rekam Medis Pasien yang ada di RSUD
Kota Prabumulih dan apabila saya membaca rekam medis saya berjanji akan menjaga
kerahasiaan isi Rekam Medis Pasien tersebut.

Apabila saya melanggar pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia mempertanggung
jawabkan perbuatan saya.

Yang menyatakan,

(…………………………..)