RJ 02.

a
RUMAH SAKIT EMMA
Jl. Raya Ijen no.67 Mojokerto Telp. (0321) 328737

ASSESMEN AWAL No. RM : Ruang / Kls :

KEPERAWATAN Nama : Dokter :
PASIEN NEONATUS Tgl. Lahir / Umur : Tgl. Masuk :
(RAWAT JALAN)
Pasien masuk pukul : ................... Tindakan pukul : ..................... Selesai pukul : ........................
Tanda Vital Antropometri
1. Frekuensi nadi : ............. x/mnt 1. Berat badan : .............. kg
2. Suhu : .............. C 2. Tinggi badan : ............. cm
3. Frekuensi nafas : .............. x/mnt 3. Lingkar kepala* :
4. IMT :
*khusus pediatri

Status Psikologis : □ Tenang □ Depresi □ Agresif □ Melukai diri sendiri / orang lain
Pendidikan : …………………………… Pekerjaan : ……………………..
Pembayaran : □ Pribadi □ Jaminan kesehatan / asuransi
Agama / Nilai Kepercayaan : ……………………………………..
Alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ……………….
Resiko jatuh : □ Tidak beresiko □ Resiko rendah □ Resiko tinggi
Pertumbuhan dan Perkembangan : …………………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Imunisasi : □ BCG □ DPT ………….. x □ Hep : …………. x □ Lain – lain : …………………………
Nyeri : □ Tidak □ Ya, lanjutkan dengan deskripsinya
Provokatif : ……………………………… Qualitas : ……………………………………..
Regio : ……………………………… Skala : ……………………….. Time : ………………………………

SKRINING FUNGSIONAL – INDEKS BARTHEL

Skor Skor
Faktor Ketergantungan Faktor Ketergantungan
0 1 2 3 0 1 2 3
1. Kontrol BAB 6. Transfer kursi – tempat tidur
Total Skor
2. Kontrol BAK 7. Mobilisasi :
3. Personal Hygiene 8. Berpakaian
4. Toileting 9. Naik turun tangga
5. Makan 10. Mandi
Kategori (beri tanda √ pada tanda □ yang sesuai)
□ Ketergantungan Penuh (0 – 4) □ Ketergantungan Berat (5 – 8)
□ Ketergantungan Sedang (9 – 11) □ Ketergantungan Ringan (12 – 19)
□ Mandiri (20)
Skor ≤ 8 laporkan ke DPJP

SKRINING NYERI
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) BAYI USIA 0-1 TAHUN
PARAMETER FINDING POINTS Skor
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernafas Santai 0
Perubahan pola bernafas 1
Lengan Santai 0
Flexi/extensi 1
Kaki Santai 0
Flexi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/bangun 0
Rewel 1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1
Total Skor

Skor 0 : Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri ringan

3-4 : Nyeri sedang >4 : Nyeri hebat
 CATATAN KEPERAWATAN ( S – O – A – P )
S:

O:

A:

P:

Tanggal & Jam pengkajian Nama Terang & TTD Perawat

Tanggal :
Jam :