SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah islam dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan pihak manapun.
Demikianlah surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak d maka
saya bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.

Pauh Manih, ……………………….

Yang membuat pernyataan

____________________
Saksi-saksi

SYUKRI ILHAM DERI FERNANDO RIKI RAHMAN

Diketahui :
Wali Korong Pauh Manih

RAFENDI