SURVEI KEPUASAN PENGUNJUNG RUANG FARMASI PUSKESMAS GAMBESI

IDENTITAS
Umur : Tahun
Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur-jujurnya dengan memberikan tanda

(√) pada kolom yang disediakan.

No. Pertanyaan Sangat

Tidak Sangat
Tidak Puas
Puas Puas
Puas
1. Bagaimana pendapat anda tentang kedisiplinan tenaga
kesehatan?
2. Bagaimana pendapat tentang kemampuan yang dimiliki
tenaga kesehatan dalam melakukan pelayanan?
3. Bagaimana pendapat tentang kecepatan tenaga kesehatan?
4. Bagaimana pendapat anda tentang jam operasional
pelayanan?
5. Bagaimana pendapat anda tentang waktu tunggu untuk
mendapatkan pelayanan?
6. Bagaimana pendapat tentang kejelasan informasi dari tenaga
kesehatan?
7. Bagaimana pendapat tentang kenyamanan pelayanan?
8. Bagaimana pendapat tentang keramahan tenaga kesehatan?
9. Bagaimana pendapat tentang keadilan dalam pelayanan?
10. Bagaimana pendapat kerapihan dan kebersihan tempat
pemeriksaan?
11. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian pelayanan ini
dengan biaya yang harus dibayarkan?
12. Bagaimana pendapat anda tentang kelengkapan fasilitas?

1. Apa saja kekurangan puskesmas ini

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. Apa saran perbaikan anda untuk puskesmas ini

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................