HALAMAN PENGESAHAN

Tugas untuk memenuhi mata kuliah PemeriksaanFisioterapi II Semester Ganjil Tahun

2015/2016 dengan judul “Makalah Pemeriksaan Fisioterapi II”ini diterima dan disetujui oleh

dosen pengampu mata kuliah PemeriksaanFisioterapi II Program Studi Diploma 3 Fisioterapi

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan.

Pekalongan, Februari 2015

Dosen Pengampu

Irine Dwitasari Wulandari, SST.FT,M.Fis

NPP. 111009194

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanya milik Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-Nya yang

telah memberikan kemudahan, semangat dan kelancaran kepada penulis dalam menyelesaikan

tugas kuliah ini. Tugas PemeriksaanFisioterapi II ini disusun untuk memenuhi Tugas

Semester Ganjil 2015/2016, dengan judul “Makalah Pemeriksaan Fisioterapi II”.

Dalam proses pendalaman materi PemeriksaanFisioterapi II ini, tentunya saya

mendapatkan bimbingan, arahan, koreksi dan saran, untuk itu rasa terima kasih yang sedalam-

dalamnya saya sampaikan kepada ibu Irine Dwitasari Wulandari, SST.FT,M.Fis selaku dosen

pengampu mata kuliah “Pemeriksaan Fisioterapi II”, dan rekan-rekan mahasiwa yang telah

banyak memberikan masukan untuk tugas ini.

Pekalongan,Februari 2016

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ii
DAFTAR ISI .............................................................................................................................iii
FORM VERBAL ANALOG SCALE (VAS) ............................................................................. 1
FORM VISUAL DESCRIPTIVE SCALE (VDS) ..................................................................... 2
FORM VISUAL RATING SCALE (VRS) ................................................................................ 3
FORM SKALA 5 TINGKAT ..................................................................................................... 4
FORM BOX SCALE .................................................................................................................. 5
FORM PEMERIKSAAN LGS ................................................................................................... 6
FORM MMT .............................................................................................................................. 9
FORM INDEKS SPADI........................................................................................................... 12
FORM INDEKS FADI ............................................................................................................. 13
FORM INDEKS OSWASTRY ................................................................................................ 14
FORM INDEKS JETTE ........................................................................................................... 17
FORM INDEKS KATZ ........................................................................................................... 18
FORM INDEKS BARTHEL .................................................................................................... 19
FORM INDEKS WOMAC ...................................................................................................... 21
FORM INDEKS KOOS ........................................................................................................... 22
FORM ANTROPOMETRI ...................................................................................................... 23

iii
iv
 FORM VERBAL ANALOG SCALE (VAS)

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

0 cm 10cm
Tidak nyeri Nyeri tak
tertahankan

Nyeri Score

Diam

Tekan

Gerak

1
 FORM VISUAL DESCRIPTIVE SCALE (VDS)

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

Nyeri Score

Diam

Tekan

Gerak

Nilai Keterangan
1 Tidak nyeri
2 Nyeri sangat ringan
3 Nyeri ringan
4 Nyeri tidak begitu berat
5 Nyeri cukup berat
6 Nyeri berat
7 Nyeri hampir tak tertahankan

(DP3FT, 1994)

2
 FORM VISUAL RATING SCALE (VRS)

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

Nyeri Score

Diam

Tekan

Gerak

Nilai Keterangan
0 Tidak nyeri
1 Nyeri ringan
2 Nyeri moderat
3 Nyeri sedang
4 Nyeri keras

3
 FORM SKALA 5 TINGKAT

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

Nyeri Score

Diam

Tekan

Gerak

Nilai Keterangan
Derajat 0 Tidak nyeri
Derajat 1 Minimal, dapat timbul ketika bekerja lama dan berat
Derajat 2 Ringan, nyeri terus-menerus/kadang-kadang timbul namun tidak
mengganggu, LGS normal
Derajat 3 Sedang, nyeri terus-menerus/kadang-kadang timbul namun tidak
mengganggu, LGS terganggu
Derajat 4 Berat, nyeri yang tak tertahankan

4
 FORM BOX SCALE

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 = tidak ada nyeri

10 = sangat nyeri tak tertahankan

5
 FORM PEMERIKSAAN LGS

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
A. Ekstremitas Atas

Sendi Gerakan T1 T2 T3 T4 T5 T6
A P A P A P A P A P A P
Shoulder Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Eksorotasi
Endorotasi
Elbow Fleksi
Ekstensi
Pronasi
Supinasi
Wrist Palmar
fleksi
Dorso fleksi
Ulna defiasi
Radial
defiasi
MTP Fleksi
Ekstensi
PIP Fleksi
Ekstensi
DIP Fleksi
Ekstensi

6
 B. Ekstremitas Bawah

Sendi Gerakan T1 T2 T3 T4 T5 T6
A P A P A P A P A P A P
Hip Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Eksorotasi
Endorotasi
Knee Fleksi
Ekstensi
Ankle Plantar
ekstensi
Dorso
fleksi
Inversi
Eversi
MTP Fleksi
Ekstensi
PIP Fleksi
Ekstensi
DIP Fleksi
Ekstensi

7
 C. Vertebra

Sendi Gerakan T1 T2 T3 T4 T5 T6
A P A P A P A P A P A P
Cervical Fleksi
Ekstensi
Rotasi
Lateral
Fleksi
Lumbal Fleksi
Ekstensi
Lateral
fleksi
sinistra
Lateral
fleksi
dekstra
Rotasi

8
 FORM MMT

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
A. Ekstremitas Atas

Sendi Grup otot T1 T2 T3 T4 T5 T6

SHOULDER Fleksor
Ekstensor
Abduktor
Adduktor
Endorotator
Eksorotator
ELBOW Fleksor
Ekstensor
Supinator
Pronator
WRIST Palmar fleksor
Dorso fleksor
Ulnar deviasi
Radial deviasi
MCP Fleksor
Ekstensor
PIP Fleksor
Ekstensor
DIP Fleksor
Ekstensor

B. Ekstremitas Bawah

9
Sendi Grup otot T1 T2 T3 T4 T5 T6
HIP Fleksor
Ekstensor
Abduktor
Adduktor
KNEE Fleksor
Ekstensor
ANKLE Plantar fleksor
Dorso fleksor
Inverior
Everior
MTP Fleksor
Ekstensor
PIP Fleksor
Ekstensor
DIP Fleksor
Ekstensor

C. Vertebra

Sendi Grup otot T1 T2 T3 T4 T5 T6

10
CERVICAL Fleksor
Ekstensor
Rotator
LUMBAL Fleksor
Ekstensor
Rotator

11
 FORM INDEKS SPADI

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

No Jenis aktivitas T1 T2 T3 T4 T5 T6
1 Mencuci rambut (keramas)
2 Menggosok punggung saat mandi
3 Memakai dan melepas kaos dalam
(T-shirt)
4 Memakai kemeja berkancing
5 Memakai celana
6 Mengambil benda diatas
7 Mengangkat benda berat (lebih dari 10
pon)

12
 FORM INDEKS FADI

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

No Aktifitas Nilai
1 Berdiri
2 Berjalan di tanah
3 Berjalan di tanah tanpa sepatu
4 Berjalan ke atas bukit berjalan
5 Berjalan menyusuri bukit
6 Naik tangga
7 Turun tangga
8 Berjalan di tanah yang tidak rata
9 Melangkah keatas dab bawah kurva
10 Jongkok
11 Saat tidur
12 Datang ke jari-jari kaki
13 Awal berjalan
14 Berjalan 5 menit
15 Berjalan 10 menit
16 Berjalan 15 menit
17 Tanggung jawab rumah
18 Kegiatan sehari-hari
19 Perawatan diri

13
 FORM INDEKS OSWESTRY

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

No Sektor Aktifitas
1 Intensitas nyeri Saat ini saya tidak nyeri
Saat ini nyeri terasa sangat ringan
Saat ini nyeri terasa ringan
Saat ini nyeri tersa agak ringan
Saat ini nyeri terasa agak berat
Saat ini nyeri terasa sangat berat
Saat ini nyeri terasa amat sangat berat
2 Perawatan Diri Saya merawat diri secara normal tanpa disertai nyeri
Saya merawat diri secara normal tetapi merasa sangat nyeri
Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri
Setiap hari saya memerlukan sedikit bantuan untuk merawat
diri
Saya tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri hanya tiduran di
ranjang

3 Aktivitas Saya bisa mengangkat benda berat tanpa ada nyeri

Mengangkat Saya bisa mengangkat benda berat tetapi disertai nyeri
Nyeri membuat saya tidak bisa mengangkat benda berat dari
lantai, tetapi saya bisa mengangkat benda berat dari atas meja
Saya hanya bisa mengangkat benda yang sangat ringan
Saya tidak dapat mengangkat benda apapun

14
4 Aktivitas berjalan Saya mempu berjalan berapapun jaraknya tanpa ada nyeri
Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari satu mil karena
nyeri
Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari ¼ mil karena
nyeri
Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 100 yard karena
nyeri
Saya hanya mampu berjalan dengan alat bantu kruk atau
tongkat
Saya hanya mampu tiduran
5 Aktivitas duduk Saya mampu duduk pada semua jenis kursi
Saya mampu duduk pada kursi tertentu
Saya hanya mampu duduk di kursi tidak lebih dari 1 jam
karena nyeri
Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari ½ jam
karena nyeri
Saya hanya mampu duduk pada kursi 10 menit
Saya tidak mampu duduk karena nyeri

6 Aktivitas berdiri Saya mampu berdiri selama yang saya mau

Saya mampu berdiri selama yang saya mampu tapi timbul
nyeri
Saya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri
Saya mampu berdiri tidak lebih ½ jam karena nyeri
Saya mampu berdiri tidak lebih dari 10 menit karena nyeri
Saya tidak mampu berdiri karena nyeri
7 Aktivitas tidur Tidur saya tidak pernah tergganggu karena timbul nyeri
Tidur saya terkadang tergganggu karena timbul nyeri
Tidur saya tidak lebih dari 6 jam karena nyeri
Tidur saya tidak lebih dari 4 jam karena nyeri
Tidur saya tidak lebih dari 2 jam karena nyeri
Saya tidak bisa tidur karena nyeri
8 Aktivitas sosial Aktivitas sosialku tidak terganggu karena nyeri
Aktivitas sosisalku berjalan normal tetapi ada peningkatan
derajad nyeri
Aktivitas social yang kau sukai tidak terganggu karena adanya

15
 nyeri
Nyari menghambat aktivitas social sehingga jarang keluar
Nyeri membuat aktivitas sosialku hanya berjalan di rumah saja
Saya tidak pernah aktivitas sosial karena nyeri
9 Bepergian Saya bepergian kemana saja tanpa ada nyeri
Saya bepergian ke semua tampat tetapi timbul nyeri
Saya mampu melakukan perjalanan selama 1jam
Saya melakukan perjalanan selama ½ jam
Nyeri menghambat aktivitas berpergian saya kecuali berobat
10 Pengobatan Lebih dari 3 bulan lalu, apakah anda pernah mendapatkan
pengobatan seperti kapsul / tablet / suntikan / jenis pengobatan
yang lain untuk keluhan anda
Pernah
Tidak pernah
Sumber : Davidson dkk, 2000

16
 FORM INDEKS JETTE

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
Beraktivitas
1.Berdiri dari posisi duduk Nyeri 1= Tidak nyeri
2= Nyeri ringan
3= Nyeri sedang
4= Sangat nyeri
Kesulitan 1= Sangat mudah
2= Agak mudah
3= Tidak mudah/tidak sulit
4= Agak sulit
5= Sangat sulit
1= Tanpa bantuan
Ketergantungn 2= Butuh bantuan dengan alat
3= Butuh bantuan orang
4= Butuh bantuan orang dan alat
5= Tidak dapat melakuikan
2.Berjalan 15 meter Nyeri -
Kesulitan -
Ketergantungn -
3.Naik tangga 3 trap Nyeri -
Kesulitan -
Ketergantungn -

17
 FORM INDEKS KATZ

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
Klasifikasi Penilaian Skor
Mandi a = Dapat mengerjakan sendiri
b = Sebagian/pada bagian tertentu dibantu
c = Sebagian besar/seluruhnya dibantu

Berpakaian a = Seluruhnya tanpa batuan

b = Dapat mengerjakan sendiri, kecuali mengikat
sepatu
c = Seluruhnya dengan bantuan
Pergi ke Toilet a = Dapat pergi ke WC dan dapat mengerjakan
sendiri
b = Dapat pergi ke WC tetapi memerlukan
bantuan
c = Tidak dapat pergi ke WC
Tranver a = Tanpa bantuan
b = Dapat melakukan dengan batuan
c = Tidak dapat melakukan
Bladder & bowel a = Dapat mengontrol
b = Kadang-kadang mengompol/ BAB ditempat
tidur
c = Dibantu seluruhnya (dengan kateter/manual)
Makan a = Dapat melakukan tanpa bantuan
b = Makan dapat sendiri kecuali hal-hal tertentu
c = Seluruhnya dibantu

18
 FORM INDEKS BARTHEL

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
Klasifikasi Penilaian Skor
Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong,
memegang,mengolesi mentega dll
2 = Mandiri

Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain

1 = Mandiri
Perawatan Diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi
Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Sebagian dibantu
2 = Mandiri
Buang Air Kecil 0 = Inkontinensia
1 = Kadang inkontinensia (maks 1x24jam)
2 = Kontinensia
Buang Air Besar 0 = Inkontinensia
1 = Kadang inkontinensia (sekali dalam seminggu)
2 = Kontinensia
Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan oranglain
1 = Membutuhkan bantuan tetapi beberapa hal
dapat dilakukan sendiri
2 = Mandiri

19
 Transver 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Bantuan kecil (1 org)
3 = Mandiri
Mobilitas 0 = Mobille (tidak mampu)
1 = Menggunaan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan orang lain
3 = Mandiri dengan menggunakan alat bantu
Naik Turun Tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan
2 = Mandiri
Total
(DP3FT, 1994)

20
 FORM INDEKS WOMAC

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

Nyeri 1.Berjalan 0 1 2 3 4
2.Naik turun tagga 0 1 2 3 4
3.Aktifitas malam hari 0 1 2 3 4
4.Istirahat 0 1 2 3 4
5.Angkat angkut 0 1 2 3 4
Kekakuan 1.kekakuan pada pagi hari 0 1 2 3 4
2.kekakuan setelah aktifitas 0 1 2 3 4
Aktifitas fisik 1.Turun tangga 0 1 2 3 4
2.Naik tangga 0 1 2 3 4
3.Duduk ke berdiri 0 1 2 3 4
4.Berdiri 0 1 2 3 4
5.membungkuk kelantai 0 1 2 3 4
6.Berjalan di lantai yang datar 0 1 2 3 4
7.masuk/keluar mobil 0 1 2 3 4
8.Pergi belanja 0 1 2 3 4
9.Memakai kaos kaki 0 1 2 3 4
10.berbaring di bed 0 1 2 3 4
11.Melepas kaos kaki 0 1 2 3 4
12.naik ke bed 0 1 2 3 4
13.Naik/turun di bak mandi 0 1 2 3 4
14.Duduk 0 1 2 3 4
15.Masuk/keluar toilet 0 1 2 3 4
16.Aktivitas berat 0 1 2 3 4
17.Aktifitas ringan 0 1 2 3 4
21
 FORM INDEKS KOOS

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :

Sub Item Total Score Hasil

Pain total score P1−P9 x 100
= 100 - ( )
36

Symtom total score S1−S7 x 100

= 100 -(
28
)
Activity of Daily Lifing total score A1−A17 x 100
= 100 -(
68
)
Sport and Recreation total score SP1−SP5 x 100
= 100 -(
20
)
Quality of Life total score Q1−Q4 x 100
= 100 -(
16
)
Jumlah Total Keseluruhan

(http://digilib.esaunggul.ac.id/)

22
 FORM ANTROPOMETRI

Nama Pasien : Nama Terapis :

Alamat : Tgl Pemeriksaan :
Usia Pasien : Pemeriksaan Terapi Ke- :
Keluhan Pasien :
Diagnosis :
No. RM :
Jenis kelamin :
Agama :
A. Extremtas Atas
Titik Patokan Panjang Segmen Lingkar Segmen Hasil
Acromion

Epycondilus Lateralis

Processus Styloideus

B. Extremitas Bawah
Titik Patokan Panjang Segmen Lingkar Segmen Hasil

Trochantor

Tuberositas Tibia

Maleollus

Epycondilus Lateralis

SIAS

23
 C. Vertebra
Titik Patokan Panjang Segmen Lingkar Segmen Hasil

Cervical 7

Sakrum 1

D. Sangkar Thorac

Titik patokan Lingkar Segmen

Axila

Costa 4 dan 5

Prosesus xyphoideus(inspirasi)

Prosesus xyphoideus(ekspirasi)

24