Penilaian Kinerja Puskesmas 2017

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS BEKASI JAYA

KOTA BEKASI
TAHUN 2017
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN
PUSKESMAS : BEKASI JAYA

KABUPATEN/ KOTA : BEKASI
TAHUN PENILAIAN : 2017
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
KOTA : BEKASI
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 37,898 2,709 7.15 5.00 142.96
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 120 139 115.83 100.00 115.83
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,690 3,900 44.88 65.00 69.04
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 564 684 121.28 100.00 121.28
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama 47 47 100.00 100.00 100.00
& Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 16 16 100.00 100.00 100.00
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,894 121 6.39 50.00 12.78
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 61.94 82.74
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 15,538 14,031 90.30 75.00 120.40
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 15,538 13,996 90.08 80.00 112.59
3 Cakupan Pengawasan Jamban 15,538 13,996 90.08 75.00 120.10
4 Cakupan pengawasan SPAL 15,538 13,996 90.08 80.00 112.59
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 80 80 100.00 75.00 133.33
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 90 90 100.00 75.00 133.33
7 Cakupan Pengawasan Industri - 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 70.07 91.54
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,141 1,094 95.88 95.00 100.93
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,049 1,019 97.14 80.00 121.43
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 228 105 46.05 98.00 46.99
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,049 1,019 97.14 90.00 107.93
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,063 924 86.92 89.00 97.67
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,063 908 85.42 80.00 106.77
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - 80.00 -
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,063 1,063 100.00 90.00 111.11
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 4,006 3,901 97.38 55.00 177.05
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 9,930 6,137 61.80 80.00 77.25
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 76.77 94.71
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 85.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,210 4,070 78.12 85.00 91.90
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 445 445 100.00 95.00 105.26
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,310 3,304 99.82 95.00 105.07
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,089 982 90.17 90.00 100.19
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,142 975 85.38 95.00 89.87
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 20 20 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 3 3 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 1,003 446 44.47 90.00 49.41
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 77.55 82.41
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1,063 1,044 98.21 98.00 100.22
2 Cakupan DPTHB 1 1,063 1,046 98.40 98.00 100.41
3 Cakupan DPTHB 3 1,063 960 90.31 90.00 100.34
4 Cakupan Polio 4 1,063 960 90.31 90.00 100.34
5 Cakupan Campak 1,063 974 91.63 90.00 101.81
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 1,389 1,120 80.63 95.00 84.88
7 Cakupan BIAS TT 1,376 1,117 81.18 95.00 85.45
8 Cakupan BIAS Campak 20,540 19,099 92.98 95.00 97.88
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,141 909 79.67 98.00 81.29
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 16 16 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 100.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 406 298 73.40 86.00 85.35
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 116 32 27.59 80.00 34.48
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 33 19 57.58 85.00 67.74
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 16 16 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 1,260 843 66.90 75.00 89.21
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 72.28 73.86
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 58,870 38,516 65.43 100.00 65.43
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,355 3,987 169.31 100.00 169.31
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 58,870 2,185 3.71 20.00 18.56
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 38,516 351 0.91 5.00 18.23
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 59.84 67.88
CAKUPAN VARIABEL 1. 69.74 82.19
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

KOTA : BEKASI
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 25 25 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 4 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 71 32 45.07 100.00 45.07
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 32 26 81.25 100.00 81.25
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 32 26 81.25 100.00 81.25
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 69.19 69.19
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 1,200 51 4.25 100.00 4.25
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 2.13 2.13
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - 4.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 36 36 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 25 25 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 1,204 1,204 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 8,420 8,420 100.00 100.00 100.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 715 625 87.41 100.00 87.41
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 69.63 69.63
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 37,898 6,579 17.36 20.00 86.80
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 376 376 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 58.68 93.40
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,578 3,578 100.00 80.00 125.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 143 143 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus - 100.00 -
ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 1,417 1,417 100.00 80.00 125.00
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 471 471 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 57.14 64.29
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 3,187 1,202 37.72 70.00 53.88
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 18.86 26.94
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 52.85 58.40
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 7.43
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
V Ada
О Makna dari Visi
V Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan

Kab/Kota
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi
V Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3

orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Ada
V
V Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai
Visi
О Makna dari Misi
О Tolok Ukur Keberhasilan Misi

Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3
V
orang)
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item Item Item
Ada
V
V Ada, Analisa Situasi
V Ada, Identifikasi Masalah

Ada, Prioritas Masalah
V
V Ada, Upaya Pemecahan Masalah
V Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
V Ada, Rencana Evaluasi / Indikator

Keberhasilan
V Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart

1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah
V Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas

Masalah dalam melaksanakan Fungsi
V
Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah
О
V Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1
H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 8
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
adalah pertemuan yang diselenggarakan
setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Sosialisasi masalah masalah kesehatan
V
terkini
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah
V
dilaksanakan
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
V Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Dipimpin oleh camat atau sekcam
V
V Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
Evaluasi kegiatan kegiatan yang telah
V
dilaksanakan
О Sosialisasi masalah masalah kesehatan
terkini
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
О
yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Ada
V
V Terisi Lengkap
V Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

berikutnya
Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak
V
(Data 21 Penyakit terbanyak)
Ditanda tangani oleh Pengelola
V
SP3/Program dan Kepala Puskesmas.
V Ada
V Terisi Lengkap
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
V
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
O
(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)
V Ditanda tangani oleh Pengelola
Ada
V
Terisi Lengkap
V
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan
V
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program
(a.l. Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
V Ada
Terisi Lengkap
V
V Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)
V Ada
V Terisi Lengkap

tahun berikutnya
V Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas
V Ada
V Terisi Lengkap

tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
V Ada W1 dan atau W2
V Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada

hari Senin
Terisi Lengkap
V
V Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa
atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item
Ada
V
V Kesesuaian dengan Perencanaan
Puskesmas
Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan
V
dan Tahunan
V Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4
V Ada
О Kesesuaian dengan Output Program

Indikator Keberhasilan meliputi Input,
О
Proses dan Output
Dibuatnya Jadwal Kegiatan
V
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item
V LB3 KIA dengan PWS KIA
LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
V
V LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
V LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
V
LB3 P2P dengan laporan Kusta
V
V LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan laporan Malaria
V
LB4 dengan laporan Promkes
О
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 6
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
Ada rekam/ Status Pasien

V
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 4
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 8
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
Ada
V
V Data tahun yang bersangkutan
V Kesinambungan sata satu dengan data

lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
Peta/ Grafik data cakupan
O
1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
V Ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur
V
angkutan, desa
Fasilitasi Kesehatan, misal Pustu, pusling,
V
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
V
Akademi/ Perguruan tinggi
Data kependudukan misal jumlah KK,
V
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
V Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
V Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
V Gambaran 10 Penyakit terbanyak
Gambaran Cakupan program-program
V
(minimal 6 program wajib)
V Distribusi Penyebaran Penyakit misal
malaria, kusta, tuberkolosis, Diare, DBD,
HIV/AIDS dan lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 7.54
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
Petugas puskesmas membuat permintaan
V
obat menggunakan form LPLPO
Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
V
V Puskesmas menetapkan stok optimum
untuk setiap item obat
V PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun
V
terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Ada petugas khusus di puskesmas yang

V
bertugas menerima obat
Petugas selalu memeriksa kemasan dan
V
bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

V
yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
V
kadaluarsa obat
Petugas penerima mencatat dokumen
V
penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4
kualitasnya
Petugas menolak/tidak menerima obat yang
V
kadaluarsa atau obat rusak
Petugas menyimpan secara terpisah obat
V
rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan
kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang
Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
V
V Tersedia kartu stok seluruh item obat yang
ada
V Tersedia buku penerimaan obat
Tersedia rak penyimpanan atau pallet
V
V Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas
V
gudang / tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak
V Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat
dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
V Jendela mempunyai teralis
V Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci

dipegang oleh satu orang petugas
V Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda
yang menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika
V Tersedia lemari es khusus untuk produk

tertentu
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang
mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
V
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa
lebih panjang ( First Expire First Out )
Untuk obat yang tidak mempunyai masa

V
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat
V
ke sub unit
V Tersedia permohonan permintaan dari
masingmasing sub unit
V Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,
pemerikasaan barang oleh sub unit
V Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking
Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Adanya buku pencatatan harian pemakaian
V
obat
V Resep yang dilayani dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
V Arsip resep disimpan di tempat khusus
sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 tidak ada 6
item item item item
Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
О
О Mencantumkan : nama penulis resep
V Mencantumkan : alamat puskesmas
V Mencantumkan : nama obat
V Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
V Mencantumkan : nama pasien

Mencantumkan : alamat pasien
V
О Mencantumkan : jenis kelamin
V Mencantumkan : umur/ berat badan

2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
V Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
V Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
V Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah
obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
V Tidak terdapat obat puyer yang dikemas
sebelum ada permintaan resep
V Tidak menyediakan obat antibiotika yang
telah dioplos sebelum permintaan
Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
V
jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Petugas kamar obat memanggil pasien
V
berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
V Petugas kamar obat memberikan informasi
nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
Petugas kamar obat meminta pasien untuk
О
mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
V Petugas memisahkan setiap jenis obat
dalam kemasan yang berbeda
Petugas kamar obat memberi etiket dan
О
label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4
peresepan
Presentase penggunaan antibiotika untuk
О
kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
V Presentase penggunaan antibiotika untuk
kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus
mialgia tidak lebih dari 20 %
V Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 4
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai
PPSI
V Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
V Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian
hasil evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 9.50
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
V Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
O Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
O
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 8
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap dua- laporan
salah duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.00
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
: Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
1. Seluruh Petugas
V
V 2. Nomor, Nama, dan NIP
V 3. Pendidikan Terakhir
V 4. Umur
V 5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
V
V 7. Jabatan
V 8. Status Perkawinan
V 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 1–7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
V 1. Seluruh Petugas
2. FC SK Calon Pegawai
V
V 3. FC SK PNS
V 4. FC SK Terakhir
V 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
V 6. FC SK Penugasan
V 7. DP3
V 8. Kenaikan Gaji Berkala
V 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
V 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
V 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab

yang jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan
dan jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek
О
teknik
V 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 4
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
V 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О
petugas
О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50%
<100% petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%
<100 % petugas
V 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 4
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
V Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi
V
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 2
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 6
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya
Ada tetapi tidak lengkap dengan data
V
kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
V Perjenis tenaga
V Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai

dengan profesi
Membuat catatan kegiatan harian, membuat
V
DUPAK persemester
V DUPAK ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
Ada, nilai 5
V
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
Ada
V
Tidak ada
О
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 4.40
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
DPT – HB 1
V
Polio 4
V
Hepatitis B1 < 7 hari
V
Campak
V
DO DPTHB1 – Campak
V
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 0
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
Program terkait (KIA, Promkes, SE)
V
Instansi terkait (Diknas, Depag)
V
Kepala Desa
v
Tokoh masyarakat
v
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada 2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2 W2
tanpa
membuat
grafik
Membuat grafik mingguan.
О
О Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
О
Melaksanakan rencana yag dibuat
О
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 0
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
Pemetaan faktor risiko
О
Dokumentasi faktor risiko penyakit
О
Ada rencana intervensi faktor risiko
О
Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
О
TOTAL NILAI 35.87
NILAI RATA - RATA 7.17
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 10
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 4
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
1. Ada Petugas (Sanitarian)
V
О 2. Ada ruangan Konseling
3. Ada Pencatatan
V
О 4. Ada data yang dianalisis
5. Ada Rencana Tindak Lanjut
О
2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 0
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8
(K1–K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10
5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
TB Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
1. Diagnosa TB orang Dewasa

v
dengan BTA
2. Diagnosas TB Anak dengan
v
sistem Skoring
3. Ada Pendamping Minum
v
Obat (PMO)
4. Pencatatan Pelaporan Baku
v
v 5. Pelacakan Penderita Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
v
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
v 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
2. Klasifikasi ISPA berdasarkan
v
umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
v 3. Mengetahui Nafas Cepat
Usia < 2 Bulan; 2 bulan -< 1
tahun
4. Mengetahui pengobatan
v
untuk Pneumonia
5. Mengetahui tanda bahaya
v
untuk anak < 2 tahun
v 6. Mengetahui tanda bahaya
untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1- Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional 4 dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
1. Berikan Oralit
v
2. Berikan tablet Zine selama 10
v
hari
3. Konseling
v
4. Beri antibiotika selektif
v
5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
o
syarat (2-8 ) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi kali, tetapi tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali tidak lengkap tidak lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10
5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
kelurahan UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10
Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 7
6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
v Tersedianya peralatan poliklinik
set
v Alat Habis Pakai
V Peralatan Gawat Darurat
V Peralatan Sterilisator
v Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
v Tersedia kartu rawat jalan
v Sensus harian penyakit

Laporan bulanan penyakit
v
Kartu inventaris ruangan
v
Formulir resep, surat sakit,
v
surat keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP
v Pembagian Jadwal petugas
pelayanan
Tupoksi petugas
v
v Uraian tugas masing-masing
petugas
v Protap pelayanan
Terdapat 10 besar penyakit
v
6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
v Ada Protap syok anaphylaktik
V Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/
macam dan jumlah obat
V Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 10
Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
v Petugas melakukan anamnesa
v Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
v Penempatan diagnosa
v Terapi
v Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
v Tersedia pemeriksaan
kesehatan
Tersedia alat penunjang
V
resusitasi
Tersedia alat habis pakai
v
v Tersedia lemari khusus &
terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
v Tersedia tempat cuci tangan
dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
v Terdapat tenaga dokter,

perawat
v Tenaga kesehatan yang ada
telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada
telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada -
О Lokasi terletak di paling depan

dari Puskesnas/ akses mudah
О Mempunyai ruangan tersendiri/
khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk
cukup besar untuk keluar
masuk tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -
TOTAL NILAI 54
NILAI RATA - RATA 9.00
nilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
enilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN Cakupan
Jumlah Pemeriksaan Laboratorium Yang Dirujuk
SASARAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA
40000 PENGOBATAN Cakupan Jumlah
35000 Pemeriksaan Laboratorium Yang
Dirujuk
30000
25000
20000
15000
KINERJA PENCAPAIAN
10000
5000
0
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN Cakupan
Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
SASARAN
60,000
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN
Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan
50,000 Laboratorium Puskesmas
40,000
30,000
KINERJA 20,000 PENCAPAIAN
10,000
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENGOBATAN Kunjungan Rawat
Jalan Gigi
SASARAN
4000
3500 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3000
2500
2000
1500
KINERJA PENCAPAIAN
1000
500
TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan
SASARAN
60,000
Kunjungan Rawat Jalan
50,000
40,000
30,000
KINERJA 20,000 PENCAPAIAN
10,000
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M Cakupan
Penemuan Penderita Diare
SASARAN
1400
1200
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN &
1000 P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita
Diare
800
600
KINERJA PENCAPAIAN
400
200
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M
Cakupan Penderita DBD yang Ditangani
SASARAN
100
90 UPAYA KES. WAJIB UPAYA
PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan
80 Penderita DBD yang Ditangani
70
60
50
40
KINERJA 30 PENCAPAIAN
20
10
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
SASARAN
90
70 Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
60
50
40
20
10
0
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M Cakupan
Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
SASARAN
120
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN
100 & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien
Baru TB BTA Positif
80
60
20
TARGET CAKUPAN
Cakupan Penderita Pneumonia Balita
SASARAN
450
350 Penderita Pneumonia Balita
300
250
200
100
50
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)

SASARAN PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan
120 Desa/Kelurahan Universal Child
Immunization (UCI)
100
80
60
20
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN & P2M 9
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
SASARAN
1200
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PENCEGAHAN
1000 & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi
Ibu Hamil TT2+
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan BIAS CAMPAK
SASARAN
25000
20000 PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS
CAMPAK
15000
10000
KINERJA PENCAPAIAN
5000
TARGET CAKUPAN
Cakupan BIAS TT
SASARAN
1400
1200 PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan
BIAS TT
1000
800
600
KINERJA PENCAPAIAN
400
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan BIAS DT
SASARAN
1400
1200
PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS
1000 DT
800
600
KINERJA PENCAPAIAN
400
200
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan CAMPAK
SASARAN
1200
CAMPAK
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan POLIO 4
SASARAN
1200
POLIO 4
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan DPTHB 3
SASARAN
1200
DPTHB 3
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan DPTHB 1
SASARAN
1200
DPTHB 1
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan BCG
SASARAN
1200

PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG
800
600
200
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Cakupan ASI Ekslusif
SASARAN
1200
1000 UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI

MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Ekslusif
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan
SASARAN
100
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN
80 GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan Balita
Gizi Buruk Mendapat Perawatan
60
40
KINERJA PENCAPAIAN
20
TARGET CAKUPAN
Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin
SASARAN
100
90 UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN
80 GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi
MP-ASI Baduta Gakin
70
60
50
40
20
10
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Distribusi Tablet FE 90 tablet pada Ibu Hamil
SASARAN
1200
UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI
1000 MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet FE
90 tablet pada Ibu Hamil
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
SASARAN
1200
1000 MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul
Vitamin A bagi Ibu Nifas
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 bln)
SASARAN
GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi
3000 Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-
59 bln)
2500
2000
1500
KINERJA PENCAPAIAN
1000
500
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bln)
SASARAN
450
GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi
350
Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bln)
300
250
200
100
50
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
SASARAN
6000
5000 MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang
(D/S)
4000
3000
1000
TARGET CAKUPAN
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
SASARAN
90
80 UPAYA KES. WAJIB UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar
70
Gizi
60
50
40
20
10
0
TARGET CAKUPAN
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB
Cakupan Peserta KB Aktif
SASARAN
10000
UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB 10
8000 Cakupan Peserta KB Aktif
6000
4000
KINERJA PENCAPAIAN
2000
TARGET CAKUPAN
Cakupan Pelayanan Anak Balita
SASARAN
4500
4000 UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA &
3500 KB 9 Cakupan Pelayanan Anak
Balita
3000
2500
2000
1000
500
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan Bayi
SASARAN
1200
1000 UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA & KB 8

Cakupan Kunjungan Bayi
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Neonatus Dengan komplikasi Yang Ditangani
SASARAN
1200
1000 Cakupan Neonatus Dengan komplikasi
Yang Ditangani
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
SASARAN
1200
1000 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap
(KN Lengkap)
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
SASARAN
1200
1000 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Pelayanan Nifas
SASARAN
1200
1000 Cakupan Pelayanan Nifas
800
600

200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Pertolongan persalinan oleh Tenaga Kesehatan
SASARAN
1200 UPAYA KES. WAJIB UPAYA KIA &
KB 2 Cakupan Pertolongan
1000 persalinan oleh Tenaga Kesehatan
800
600
200
TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
SASARAN
1200
1000
800
600

200
0
TARGET CAKUPAN
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan
SASARAN yang ditangani
250
200
150
100
KINERJA PENCAPAIAN
50
TARGET CAKUPAN
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA
69.74 70 4881.96
KESEHATAN WAJIB
CAKUPAN UPAYA
KESEHATAN 52.85 30 1585.42
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 64.67 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 7.17 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 10 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 9.00 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 7.17 86.18
MUTU PELAYANAN 9.00 93.33
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 64.67
MANAJEMEN 86.18
MUTU PELAYANAN 93.33
HASIL AKHIR : 81.39 Kelompok II (sedang)

Penilaian Kinerja Puskesmas 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Kinerja Puskesmas 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS BEKASI JAYA

PUSKESMAS : BEKASI JAYA

PUSKESMAS : BEKASI JAYA

О Makna dari Visi

V Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan

V Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi

V Ada, Identifikasi Masalah

V Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

V Ada, Rencana Evaluasi / Indikator

О Ada, Gant Chart

О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas

О Rencana Tindak Lanjut (RTL)

V Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

V Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan

V Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

V Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

V Ada W1 dan atau W2

V Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali pada

О Kesesuaian dengan Output Program

V LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare

Ada rekam/ Status Pasien

V Kesinambungan sata satu dengan data

Ada petugas khusus di puskesmas yang

Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

V Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

V Tersedia lemari es khusus untuk produk

Untuk obat yang tidak mempunyai masa

V Mencantumkan : alamat puskesmas

V Mencantumkan : nama obat

V Mencantumkan : cara pakai

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

V Mencantumkan : nama pasien

V Mencantumkan : umur/ berat badan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

V 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

V 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir

V 8. Kenaikan Gaji Berkala

V 9. Surat Keterangan Cuti

V 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab

V Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

1. Diagnosa TB orang Dewasa

v 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

V Peralatan Gawat Darurat

v Tempat Cuci tangan dengan air

v Sensus harian penyakit

V Ada obat-obatan penanganan

v Konseling & rujukan bila

v Terdapat tenaga dokter,

О Lokasi terletak di paling depan

О Ukuran ruangan cukup

nilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

enilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

KINERJA 20,000 PENCAPAIAN

KINERJA 20,000 PENCAPAIAN

UPAYA KES. WAJIB UPAYA

KINERJA 400 PENCAPAIAN

KINERJA 400 PENCAPAIAN

KINERJA 400 PENCAPAIAN

KINERJA 400 PENCAPAIAN