BIODATA MAHASISWA

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
T.A 2019-2020

I. DATA MAHASISWA
1. Nama Lengkap Mahasiswa : ANI SURIYANI
2. Nomor Induk Mahasiswa : 1714201110004
3. Tempat/Tanggal Lahir : SIKUY, 08 JUNI 1998
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Nomor Induk Kependudukan : 62120641070000004
7. Status Pernikahan : Belum Menikah
8. Alamat di Banjarmasin : Jln .S. Parman Gg.Nusantara

9. Kode Pos : 73981

10. Nomor Telepon/HP : 082154468439
11. Email/Facebook : anissuriyani56@gmail.com
12. Line / WA / BBM : 082154468439
13. Status Rumah :
14. Riwayat Kesehatan :
a. Golongan Darah :A
b. Riwayat Penyakit :-

II. DATA KELUARGA

1. Nama Ayah : BALKIN .S
2. Nomor Telepon/HP : 082153040853
3. Nama Ibu : ISNAWATI
4. Nomor Telepon/HP : 082226380704
5. Alamat Orang Tua : Muara Tuhup

6. Propinsi : Kalimantan Tengah

7. Kota : puruk cahu
8. Kode Pos : 73981
9. Pekerjaan Ayah : Petani
10. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata
data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai mahasiswa dan
bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mahasiswa
_____________________