PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Untung Surapati Telp. (0363) 21291
AMLAPURA

Amlapura, 17 September 2019

Nomor : 892.2 / 2028 / BKPSDM Kepada :
Sifat : Penting Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan
Lampiran : 1 (satu) gabung dan Olahraga Kab. Karangasem
Hal : Pemanggilan Calon Peserta 2. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Karangasem
Latsar CPNS Gol. II angkatan III 3. Kepala Dinas PUPR Kab. Karangasem
4. Direktur RSUD Kab. Karangasem

di –
Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Provinsi Bali, Nomor 893.2/10783/PKMF/BPSDM, tanggal 13 September
2019 perihal Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan Dasar CPNS, yang akan
dilaksanakan dari tanggal 20 September s/d 7 Desember 2019. Pada pelaksanaan
Diklat Dasar CPNS Golongan II pembelajaran dilakukan di Kampus I BPSDM
Provinsi Bali (on campus I), di Instansi peserta masing-masing (off campus) dan di
Kampus II BPSDM Provinsi Bali (on campus II) sesuai dengan jadwal terlampir.
Berkenaan dengan hal di atas mohon bantuan Saudara untuk menugaskan
calon peserta (nama terlampir) untuk melaksanakan registrasi dan masuk asrama
sesuai jadwal terlampir. Selanjutnya, kepada calon peserta yang ditugaskan agar
membaca "Informasi Awal" dari Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Propinsi Bali sebagaimana tercantum dalam lampiran surat ini. Apabila diperlukan,
Informasi lebih lanjut agar menghubungi Badan Kepegawaian Dan Pengembangan
SDM Kabupaten Karangsem Cq. Bidang Pengembangan Karier dan Diklat, telp
(0363) 21291
Demikian untuk menjadi perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Kepala Badan Kepegawaian dan

Pengembangan SDM Kab. Karangasem

Gusti Gede Rinceg, SE, M.Si

Pembina Utama Muda
Nip. 19611231 198903 1 154

Tembusan disampaikan kepada :

1. Bupati dan Wakil Bupati Karangasem sebagai laporan
2. Pj. Sekda Kab. Karangasem sebagai laporan
3. Arsip.
NO. TAHAP WAKTU TEMPAT

Kampus I
19 September s.d. 10 BPSDM Provinsi
1. On campus I
Oktober 2019 Bali

2. Off campus 11 Oktober s.d. 17 Instansi peserta

Nopember 2019

Kampus II
18 Nopember s.d. 7
3. On campus II BPSDM
Desember
Provinsi Bali
2019
1. Peserta wajib tinggal di asrama/hotel selama pelaksanaan Pelatihan Dasar CPNS
2. Peserta agar melapor dan langsung masuk asrama/hotel pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 19 September 2019
Waktu : 12.00 Wita
Tempat : Front Office Kampus I BPSDM Provinsi Bali
Jl. Hayam Wuruk No. 152, Denpasar, Bali.
Pakaian : Pakaian Diklat Lengkap (baju putih lengan panjang dan celana
bagi peserta pria dan rok bagi peserta wanita), sepatu kerja warna
hitam, ikat pinggang dan lencana KORPRI serta dasi hitam (pria
dasi panjang dan wanita dasi kupu-kupu), dan kaos kaki hitam
(wanita diatas mata kaki, dan pria ¾)
Acara : Registrasi dan Pengarahan Teknis Pelatihan Dasar CPNS

3. Pembukaan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan pada tanggal 20 September 2019 di

BPSDM Provinsi Bali dengan menggunakan pakaian adat bali (kemeja/kebaya putih)
4. Peserta agar membawa:
a. Pakaian secukupnya termasuk pakaian olahraga, seragam belajar sehari-hari
(baju putih lengan panjang dan celana bagi peserta pria dan rok bagi peserta
wanita), sepatu olahraga, sepatu kerja warna hitam, ikat pinggang dan lencana
KORPRI serta dasi hitam (pria dasi panjang dan wanita dasi kupu-kupu).
b. Persyaratan dokumen yang diserahkan langsung pada saat melapor
(tanggal 19 September 2019) sebagai berikut:
 Keputusan tentang pengangkatan sebagai CPNS;
 Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
 Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
 Penugasan dari PPK Instansi Pemerintah asal peserta;
 Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS (format terlampir); dan
 Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan pas foto ukuran 2 x 3
sebanyak 1 (satu) lembar, dengan latar belakang merah pakaian formal
(memakai pakaian putih dengan dasi panjang untuk pria dan pakaian putih
dengan dasi kupu-kupu untuk wanita.

5. Potongan rambut peserta pria 012 dan untuk peserta wanita disanggul sederhana (model
rambut dapat dilihat di web. Bpsdm.baliprov.go.id)
6. Peserta diwajibkan membawa laptop untuk kelancaran proses pembelajaran
7. Karena keterbatasan tempat parkir kendaraan di Kampus I BPSDM Provinsi Bali, peserta
dilarang membawa kendaraan roda empat.
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan pesyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta

Pelatihan Dasar CPNS pada Badan Pengembagan Sumber Daya Manusia
Provinsi Bali Angkatan *** Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama Lengkap : ...........................................................(dengan gelar)

NIP : …………………………………………………......

Instansi : …………………………………………………......

Jabatan : ……………………………………………………..

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku

dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari
ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya tanpa ada paksaaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...diisi nama kota, tanggal

bulan tahun Yang menyatakan

Meterai Rp. 6.000,-

...diisi nama jelas...

Keterangan :
1. Diisikan dengan huruf kapital.
2. *** diisi sesuai dengan angkatan
DATA CPNS UMUM GOLONGAN II
NO NIP BARU NAMA JABATAN CPNS UNIT KERJA ANGKATAN TANGGAL
UPTD PUSKESMAS
1 199404022019032004 LUH DESSY RATNA EKA LESTARI, A.Md.Keb. BIDAN TERAMPIL
BEBANDEM
UPTD PUSKESMAS
2 199409172019032002 NI PUTU ARIANI, A.Md.Keb. BIDAN TERAMPIL
RENDANG
ASISTEN APOTEKER UPTD PUSKESMAS
3 199403312019032005 LUH PEGGY ARIESTA, A.Md.Far.
TERAMPIL KUBU I
UPTD PUSKESMAS
4 199312052019031002 I MADE DIRGA RUDYTAWAN, A.Md.Kep PERAWAT TERAMPIL
KUBU I
PRANATA
UPTD PUSKESMAS
5 199112112019032005 RIAN JUMAILIA, A. Md.Kes. LABORATORIUM
KARANGASEM II
KESEHATAN TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS
6 199105222019032003 NI MADE MEGAWATI, A.Md.Keb BIDAN TERAMPIL
KUBU II
ASISTEN APOTEKER UPTD PUSKESMAS
7 199701282019032001 NI MADE ERLINA WIDYASARI, A.Md.Farm.
TERAMPIL KARANGASEM I
UPTD PUSKESMAS
8 199004092019031003 I KADEK ARYA APRIANDANA, A.Md.Gz NUTRISIONIS TERAMPIL
KUBU II
UPTD PUSKESMAS
9 199502232019032019 KADEK MALIHANA DWIJAWRISNI , A.Md.Keb BIDAN TERAMPIL
KUBU I
UPTD PUSKESMAS
10 199005142019032002 NI LUH AYU MEYTARINI, A.Md.Keb BIDAN TERAMPIL
KUBU I
ASISTEN APOTEKER UPTD PUSKESMAS
11 199503192019032005 ERLINA DWI HANDAYANI, A.Md.Farm.
TERAMPIL MANGGIS I
ASISTEN APOTEKER UPTD PUSKESMAS
12 199611192019031001 DEWA GEDE ANDIKA PRAMARTHA, A.Md.Farm
TERAMPIL ABANG I

III
UPTD PUSKESMAS 20 September
13 198901022019032002 TATIS YENNY CAHYARI, A.Md.Gz NUTRISIONIS TERAMPIL
KUBU I s.d. 7 Desember
PRANATA 2019
UPTD PUSKESMAS
14 199211042019032008 KADEK CHANDRA SUFONMITA, A.Md.AK LABORATORIUM
KUBU II
KESEHATAN TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS
15 199112142019032006 NI NENGAH DESIDA ARTATI , A.Md. Kep PERAWAT TERAMPIL
MANGGIS I
UPTD PUSKESMAS
16 199402072019031006 I KADEK DODI ARYAWAN, A.Md.Kep PERAWAT TERAMPIL
SIDEMEN
UPTD PUSKESMAS
17 199111252019032011 NI KOMANG SRI WITARI, A.Md. Kep PERAWAT TERAMPIL
KARANGASEM II
PRANATA
UPTD RUMAH SAKIT
18 199209052019031003 WAYAN GILANG G PRATAMA, A.Md.AK LABORATORIUM
UMUM DAERAH
KESEHATAN TERAMPIL
PRANATA
UPTD PUSKESMAS
19 199210052019032010 PANDE PUTU DEWI OKTABRIYANTI , A.Md.AK LABORATORIUM
SIDEMEN
KESEHATAN TERAMPIL
PRANATA
UPTD RUMAH SAKIT
20 199710022019032002 NI LUH PUTU YUNI WIDIANINGSIH, A.Md.Kes LABORATORIUM
UMUM DAERAH
KESEHATAN TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS
21 199511292019032003 NI LUH PUTU NOPI ANTI DEWI, A.Md. Kep. PERAWAT TERAMPIL
SIDEMEN
UPTD PUSKESMAS
22 199304172019032002 NI PUTU SINDY APRILIA, A.Md.Kep PERAWAT TERAMPIL
KUBU I
UPTD PUSKESMAS
23 199107212019032007 NI NENGAH ARIK JULIATI, A.Md.Keb. BIDAN TERAMPIL
KUBU II
UPTD PUSKESMAS
24 199209162019032005 IDA AYU URMILA, AMd.Keb. BIDAN TERAMPIL
SELAT