RESUME KEPERAWATAN

No. Rekam Medis: 17.78.22 Diagnosa Medis: Obs. Febris H-7

IDENTITAS

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 68 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Cerai Mati Pendidikan : SD
Pekerjaan : - Sumber informasi : Anak Alamat : Rantau Panjang Hulu/ 001

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Demam

Mekanisme Cedera : Tidak ada cidera

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, Klien tahu bahwa dia berada di RS sekarang

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A 1. ... ...
PRIMER SURVEY

2. … …
Keluhan Lain:
3. … …

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. ... ...
2. … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
3. … …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 21 x/mnt
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. ... ... ...
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 2. ... ... ...
3. ... ... ...
Keluhan Lain:
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
Intervensi :
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. … … …
2. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
PRIMER SURVEY

3. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. ... ... ...
Laserasi : Ya  Tidak 2. … … …
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
1. Hypertermi berhubungan dengan Proses
Penyakit (Nanda 2013)
ANAMNESA 2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan berhubungan dengan Intake
yang kurang dan diaporesis (Nanda 2013)
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : demam sejak 7 hari sebelum MRS, 1) Kriteria Hasil :
1. Temperatur Kulit sesuai yang diharapkan
panas (+) menggigil (+) pusing (+), lemes(+), mual(+) Muntah 1x
2. Tidak ada perubahan warna kulit
(+), Nyeri ulu hati (+), dan Nafsu makan (<). 3. Tidak ada gemetar
4. Tidak Menggigil saat kedinginan
Alergi : Tidak ada alergi terhadap obat dan makanan. 5. Hidrasi adekuat
6. Melaporkan kenyamanan tubuh
Medikasi : -
Intervensi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Batuk (+), Pusing (+) tidak ada  Memonitor warna dan suhu kulit
penyakit yang Kronis  Monitor nadi dan respirasi

Makan Minum Terakhir: Makan Terakhir 4 hari yang lalu.  Monitor tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, Trombusit
Even/Peristiwa Penyebab: Berawal dari demam dan Nafsu
makan berkurang sehingga timbul nyeri ulu hati dan mual serta  Monitor intake dan output
lemes. Berat badan sebelumnya 48kg dan sekarang 43kg. Pasien
 Berikan antipiretik
datang ke IGD RSUDHAAN
 Berikan pengobatan untuk mengatasi
Tanda Vital :
demam
BP : 110/70mmHg N : 70x/mnt S:38,2oC RR : 24x/mnt
SPO2 : 94%
  Berikan cairan IV
 Kompres pasien pada lipatan paha dan
aksila

2) Kriteria Hasil :
1. Tidak mengalami tanda malnutrisi
2. Menunjukkan perilaku perubahan pola
hidup untuk meningkatkan atau
mempertahankan berat badan yang sesuai
(badan ideal)
3. BB meningkat

Intervensi :
 Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan
yang disukai
 Timbang berat badan minimal 3hari sekali
 Berikan makanan dengan frekuensi
sedikit tapi sering

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut putih sebagian dan
Intervensi :
SECONDARY SURVEY

pendek sebahu, tidak ada luka, ada kerontokan, tidak ada 1. … … …

2. … … …
pembesaran tiroid
Palpasi : Saat di raba tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran
kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan JVP
Dada
Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada lesi.
Palpasi : retaraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang,
nadi perifer teraba.
Perkusi : redup pada jantung, bunyi nafas pada paru.
Auskultasi : bunyi nafas paru, S1 S2 normal.
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : tidak ada massa abnormal dalam tubuh
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+), 12x per menit
Pelvis
Inspeksi : tampak tidak kembung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada masa abnormal.
Ektremitas Atas/Bawah
Inspeksi : pergerakan sendi bagus, tidak ada kelemahan pada
kedua ekstermitas.
Palpasi : tidak ada oedem di bagian ekstermitas.
Punggung
Inspeksi : tampak simetris dan tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada massa abnormal.
Neurologis :Normal
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  LABORATORIUM
Intervensi :
Hasil : Darah Lengkap 1. … … …
2. … … …
 HB = 12,1
 Hematokrit = 37
 Eritrosit = 4,54
 MCV = 81
 MCH = 27 (28-32pg)
 MCHC = 33
 RDW = 12,8
 Leukosit = 10940
 Trombosit = 180
 SGOT = 166 (10-37 U/L)
 SGPT = 135 (10-42U/L)
 Ureum = 85 (15-39mg/dl)
 Creatinin = 1,06 (0,6-1,1mg/dl)
 GDS = 180
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2019 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 09.30 Wita
Keterangan : NAMA TERANG : Nujiha Urina,S.Kep
ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Dehidrasi Hypertermi Nanda Nic Noc 2013
Anaknya mengatakan Ny. H demam
±7 hari, Sakit Kepala(+) Tubuh kehilangan cairan

DO :
Penurunan cairan intrasel
 KU Tampak Lemah
Demam
 Terlihat Menggigil
 Akral Teraba Hangat Peningkatan suhu tubuh
 TTV :
TD = 110/70mmHg
Hipertermi
N = 70x/m
R = 24x/m
T = 38,0ºC (09.30)
SpO2= 94% (09.30)
2. DS : Anak pasien mengatakan nafsu Ph berkurang Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan (Nanda
makan kurang sudah 7 hari saat 2013)
demam
anoreksia
DO :
- Keadaan umum tampak lemah
intake makanan berkurang
- Tampak muntah saat dikasih makan
- BB sekarang 43 kg sebelumnya 48
kg MK: Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi kurang
- Tampak nyeri pada ulu hati pada
dari kebutuhan tubuh
saat di palpasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Hypertermi berhubungan dengan Proses Penyakit

2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan berhubungan dengan Intake yang
kurang dan diaporesis
PLANNING

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 15 menit 1. Memonitor suhu
Proses Penyakit diharapkan Hipertermia teratasi dengan kriteria : 2. Memonitor warna dan suhu kulit
Indikator Ir Er 3. Monitor nadi dan respirasi
1. Temperature kulit sesuai yang diharapkan 2 4 4. Monitor tingkat kesadaran
2. Tidak ada perubahan warna kulit 5. Monitor WBC, Hb, Trombusit
3. Tidak adaa gemetar 2 4 6. Monitor intake dan output
4. Berkeringat saat kepanasan 2 4 7. Berikan antipiretik
5. Menggigil saat kedinginan 2 4 8. Berikan pengobatan untuk mengatasi
6. Hidrasi adekuat 2 4 demam
7. Melaporkan kenyamanan tubuh 2 4 9. Berikan cairan IV
2 4 10. Kompres pasien pada lipatan paha dan
Keterangan : aksila
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 24 jam, 1. Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang
dari Kebutuhan berhubungan dengan
Ketidakseimbangan nutrisi dapat berkurang/hilang dengan kriteria disukai
Intake yang kurang dan diaporesis
hasil: 2. Timbang berat badan minimal 3 hari sekali
- Tidak mengalami tanda malnutrisi 3. Berikan makanan sedikit dengan frekuensi
- Menunjukan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan sedikit tapi sering
dan atau mempertahankan berat badan yang sesuai berat badan 4. Observasi dan catat kejadian mual/muntah
ideal. dan gejala lain yang berhubungan.
- BB meningkat. 5. Berikan dan bantu hygiene mulut sesudah
dan sebelum makan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan 1. Memonitor suhu tubuh sesering mungkin S:
dengan Proses Penyakit
Hasil : Anak pasien mengatakan panas badan Ny. H sudah berkurang
T = 38,0ºC (09.30)
2. Memonitor warna dan suhu kulit O:
Hasil : Akral teraba hangat, T = 37,5ºC (01.10)
Warna kulit pucat, akral teraba hangat
3. Memonitor nadi dan respirasi, dan SpO2 A : Hipertermi teratasi sebagian
Hasil :
N = 70x/m P : Lanjutkan intervensi
R = 24x/m 1. Memonitor suhu tubuh sesering mungkin
SpO2= 94% (09.30) 2. Memonitor warna dan suhu kulit
4. Memberikan O2 3. Memonitor nadi dan respirasi, dan SpO2
Hasil : 4. Memberikan O2
Terpasang kanul nasal 2L 5. Kolaborasi dengan dengan dokter pemberian antipiretik
SpO2 = 99% (09.45) 6. Mengompres pasien pada lipat paha dan aksila
5. Memonitor WBC, Hb, HCT (menganjurkan keluarga agar mengobservasi Suhu tubuh pasien supaya
Hasil : tidak sampai mengalami kejang, menganjurkan keluarga pasien agar
WBC = 10940/mm3 (4000-11000) mengompres badan pasien bila panas dan selalu meminumkan obat
Hb = 12,1 gr % penurun panas yang sudah disarankan oleh dokter)
HCT = 37 % Pasien dipindahkan keruangan kelas III (jam 01.20)
6. Memberikan cairan IV
Hasil :
Terpasang infus RL 20 Tpm
7. Kolaborasi dengan dengan dokter pemberian
antipiretik
Hasil :
Inj. Norages 1amp (12.00)
Paracetamol 500mg Oral (12.15)
8. Mengompres pasien pada lipat paha dan aksila
Hasil :
Menganjurkan keluarga untuk mengompres
pasien dilipat paha dan aksila dengan sapu
tangan
2 Ketidakseimbangan Nutrisi 1. Mengkaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang S : Anak pasien mengatakan masih muntah saat di masukkan makanan
Kurang dari Kebutuhan disukai O:
berhubungan dengan Intake 2. Menimbang berat badan minimal 3 hari sekali
yang kurang dan diaporesis - Tampak muntah namun tidak sering
3. Memberikan makanan sedikit dengan frekuensi
sedikit tapi sering - BB tetap: 43 kg
4. Mengobservasi dan catat kejadian mual/muntah - Keadaan umum masih lemah
dan gejala lain yang berhubungan.
A : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan belum teratasi
5. Memberikan dan bantu hygiene mulut sesudah
dan sebelum makan. P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai
2. Menimbang berat badan minimal 3 hari sekali
3. Memberikan makanan sedikit tapi sering.
4. Memberikan dan bantu hygiene mulut sesudah dan sebelum
makan.

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2019 Tanda tangan pengkaji :

Jam : 09.30 Wita
Keterangan : Nama terang : Nujiha Urina, S.Kep