RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S Umur : 55 tahun

RENCANA
KEPERAWATAN Ruangan :Angsana 2 A.
Dx.Medis : Cedera Kepala Sedang
Hari Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
tgl Keperawatan Kriteria Hasil

4 –2 -02 Penurunan Klien dapat kembali 1.1 Kaji tingakat penurunan Dengan mengkaji tingkat
kesadaran normal dengan kesadaran. kesadaran dapat dikertahui
berhubungan kriteria: seberapa jauh penurunan yang
dengan trauma pada - Klien tampak terjadi sehingga dimudahkan
kepala yang mengantuk dan untuk melakukan intervensi
ditandai dengan: cenderung sesuai dengan tingkat
Data objektif tertidur. kesadaran yang terjadi.
- Klien tampak - Klien mampu
mengantuk membuka mata 1.2 Monitor Vital Sign tiap 6 Salah satu gambaran terjadinya
- Klien cenderung dengan spontan. jam sekali. penurunan kesadaran adalah
tertidur. melalui vital sign yang
Apabila abnormal.
dipanggilen
tampak malas 1.3 Atur posisi baring klien Posisi kepala dan kaki yang
untuk embuka dengan posisi tinggi kepala seimbang dapat memperlancar
mata. dan kaki seimbang. aliran darah keseluruh tubuh
- Waktu sehingga suplai oksigen-pun
dimandikan klien menjadi lancar.
tertidur.
- TD: 170/100 1.4 Batasi aktifitas/ gerak yang Jika terjadi trauma pada kepala,
mmHg. berlebihan. aktifitas/gerakan yang
- Temp: 36º C berlebihan dapat memperparah
- Pols:60x / menit. keadaan klien.
- RR:24x/menit.
Data Subjektif 1.5 Anjurkan klien untuk Dengan istirahat di tempat tidur
- istirahat di tempat tidur. dapat memberikan kenyamanan
kepada klien.

1.6 Ajak klien untuk Dengan mengajak klien

berkomunikasi. berkomunikasi dapat
membantu merangsang daya
pikir klien.
4 –2-02 Pola napas tidak Pola napas kembali 2.1 Kaji kecepatan, kedalaman,
efektif efektif, dengan frekuensi irama dan bunyi Perubahan yang terjadi dan
berhubungan kriteria : nafas. hasil pengkajian berguna dalam
dengan : - Pola napas menunjukkan keefektifan pola
Data Objektif : kembali efektif napas.
- Perdarahan dengan frekuensi 2.2 Atur posisi klien denggan
dihidung yang 14-20 x/menit. berbring menghadap Dengan posisi menghadap
berupa stosel. - Bunyi napas kesampinh. kesamping memudahkan ubtuk
- Klien tampak normal tidak ada mengeluarkan sumbatan dan
susah untuk stridor, ronchi mencegah sumbatan masuk
berbapas dan atau whezing. kembali kedalam hidung.
berusaha untuk - Tidak ada 2.3 Lakukan pengisapan
mengeluarkan penapasan cuping terhadap sumbatan dengan Tindakan penghisapan atau
sumbatan dengan hidung. menggunakan section atau membersihkan dapat
mengenduskan - Pergerakan dada dengan tissue. mengurangi sumbatan.
napas sekuatnya. simetris/tidak
- Bunyi napas retraksi.
stridor. 2.4 Kolaborasikan
Data Subjektif dengan/analis untuk AGD dapat mengetahui
“Saya agak sukar pemeriksaan AGD. keefektifan respiratory,
untuk bernapas keseimbangan sam basa dan
seperti ada yang kebutuhan terafy selanjutya.
mengalir dihidung
saya.
4 –2-02 Potensial terjadinya Mengembalikan 3.1 Kaji respon sensori terhadap
gangguan persepsi fungsi sensori agar rasa, panas, dingin, Informasi yang didapat melalui
sensori mengarah tajam/tumpul. pengkajian sangat penting
berhubungan kepemulihan dan untuk mengetahui tingkat
dengan : seminimal mungkin kegawat dan kerusakan otak.
Data Objektif tidak terjadi. 3.2 Kaji respon persepsi sensori
- Klien tampak Kriteria : dengan koreksi Hasil engkajian dapat
mengantuk dan - kesadarn Compos kemampuan untuk memberikan informasi
cenderung mentis. mengenali orang, tempat penurunan fungsi otak yang
tertidur. - Fungsi alat indra dan waktu. terkena benturan.
- Saat dipanggil baik.
klien lamban - Klien dapat 3.3 Berikan stimulasi seperti
untuk membuka berorientasi pada mengajak klien berbicara, Untuk merangsang kembaliny
mata. orang, tempat dan memberikan sentuhan dan kemampuan persepsi sensori,
- Saat dimandikan waktu. pendengan, tingkat kesadran dan memori
klien tertidur. - GCS normal (E;4, klien.
Data Subjektif : M;6 V;5) 3.4 berbicara menggunakan
kalimat yang sderhana Dengan berkomuniksasi untuk
kepada klien. merangsang kondisi klien,
perhatian dan pemahaman
kembali keadaan normal.
4 – 2-02 Potensial terjadinya Kekurangan nutrisi 4.1 Kaji kemampuan
gangguan tidak terjadi dengan mengunyah, menelan, Dapat menentukan pilihan cara
pemenuhan nutrisi kriteria : refleks batuk dan cara pemberin jenis makanan,
berhubungan - Tidak ada mengeluarkan sekret. karena klien harus dilindungi
dengan penurunan BB. dari bahaya amputasi.
berkurangnya - Klien makan. 4.2 Auskultasi bising usus dan
kemampuan - Tanda9tanda cata bila ada penurunan Fungsi gastrointestinal harus
menerima nutrisi anutrisi tidak ada. peristaltik. tetap di[ertahankan dan
akibat menurunna diketahui untuk memberikan
kesadaran, ditandai jenis nutrisi dan komplikasi.
dengan : 4.3 Timbang Bb tiap hari.
Data Objektif : Penimbangan BB daat
- Klien susah untuk mendeteksi erkembangan Bb.
membuka mulut 4.4 Berikan makanan dalam
karena adanya porsi sedikit tapi sering. Memudahkan proses
edema pada bibir. pencernaan dan toleransi klien
- Porsi diet yang terhadap nutrisi
diberikan hanya 4.5 Tinggikan bagian kepala
dimakan dua dari badan saat makan. Mencegah terjadinya aspirasi.
sendok makan.
- BB sebelum sakit 4.6 Kolaborasikan dengan tim
60 Kg. analis untuk pemeriksaan Untuk mengidentifikasi
- BB sekarang laboratorium. defisiensi nutrisi, fungsi organ,
tidak bisa diukur dan respons nutrisi.
karena 4.7 Kolaborasikan denga dokter
kelemahan fisik. untuk pemberian infus. Pemberian infus lebih
membantu pemberian nutrisi
 pada pasien yang mengalami
Data Subjektif :
“Jangan kan makan, gangguan pada makan.
buka mulut saja .
saya susah sekali,
makanya makanan
ini hanya saya
makan dua sendok
saja”

4 – 2-02 Potensial terjadinya Infeksi tidak terjadi / 5.1 Lakukan cuci tangan
infeksi dapat dicegah sebelum dan sesudah Untuk mencegah infeksi
bberhubungan dengan kriteria : melakukan tindakan nosokomial.
dengan adanya - Tidak keperawatan.
jaringan atau terdapat infeksi
kontunitas yang seperti rubor, 5.2 Monitor sushu badan dan
rusak, ditandai dolor, tumor, penurunan kesedaran. Untuk mendeteksi tanda-tanda
dengan : kalor, dan sepsis.
- Luka dan lecet fungsiosa. 5.3 kolaborasi dengan dokter
pada bahu kiri, - Tidak ada pus asward untuk emberian Antibiotik berfungsi untuk
punggung dan pada kulit yang therafy antibiotik. memberantas dan mencegah
pinggang. rusak. penyakit masuk kedalam tubuh.
- Memar sekitar - Suhu badan 5.4 Kolaborasi dengan tim
kelopak mata. nornal (36-37 C) analis intuk pemeriksaan LED, leukosit, GDS adalah
- Edema pada - Nilai darah LED, leukosit dan gula untuk mengidentifikasi dan
rantan kiri. normal. darah sewaktu. proses penyembuhan.
 Data Subjektif :
“ Bahu dan tangan
saya nyeri sekali
kareba terbentur.

4 –2-02 Gangguan mobilitas 6.1 Kaji kemampuan klien

fisik berhubungan Peningkatan dalam melakukan aktifitas. Untuk menentukan tingkat
dengan menurunnya mobilitas fisik, keteregantunganklien dan
kekuatandan dengan kriteria : mengetahui sejauhmana tingkat
motorik serta - Klien mampu aktivitas dan bantuan yang
indikasi terfy ( tirah melakukan diberiakn.
baring). aktifitas secara 6.2 atur osisi dan ubah tiap 2-4
Data Objektif : bertahaf. jam sekali. Perubahan posisi secara teratur
- Klien tampak - Tidak terjadi dapat meningkatkan dan
meringis saat komplikasi mencegah adanya penekanan
menggerakkan decubitus. pada organ yang menonjol.
anggota - Klien mampu 6.3 Bantu klien melakukan
badannya. melakukan gerakan sendi secara pasif Mempertahankan fungsi sendi
- Klien tampak tak aktiitas ringan maupun aktof. dan mencegah penurunan tonus
berdaya untuk pasca acut dan dan kekuatan otot dan
melakukan aktifitas sehari- 6.4 Lakukan massage perawatan mencegah terjadinya
aktivitas. hari pada tahap kulit, dan mempertahankan kontraktur.
- Klien harus rehabilitasi sesuai alat tenun yang bersih dan
dalam posisi tidur kemampuan. kering. Meningkkatkan sirkulasi
tanpa bantal intensitas kulit dan integritas
sesuai indikasi kulit.
 Data Subjektif
“ Kepala saya using,
nual dan mau
muntah, badan saya
terasa sakit semua”

7.1 Kaji mengenai lokas

4–2– Gangguan rasa penyebaran, sifat nyeri
2002 nyaman nyeri Rasa nyaman serta keluhan lainnya. Untuk memudahkan membuat
berhubungan degan terpenuhi, dengan intervensi selanjutnya.
Data Objektif: kriteria : 7.2 Ajarkan tehknik relaksasi
- Klien tampak - klien tenang tidak dan distraksi.
gelisah dan gelisah. Napas dalam dan distraksi
kadang-kadang - Klien mengatakan dapat mengurangi ketegangan
mengerang nyeri klien merasa lebih rileks, dan
kesakitan. berkurang/terkont dapat mengurangi rasa nyeri
- Pada bahu kiri rol. 7.3 Atur osisi lebih tinggi dari keala, pusing dan vertigo.
terdapat memar - Klien dapat badan (15-45)
akibat trauma. vberistirahat Posisi kepala lebih tinggi dari
- Lengan kanan dengan tenang badan dapat memperlancar
edema. dan merasa lebh aliran balik pembuluh darah
Data Subjektif; rileks. vena ke kepala sehingga
“Kepala saya sakit, mencegah terjadinya
bahu kiri serta peningkatan tekanan intra
pinggang kiri sakit 7.4 Kurangi simulasi yang tidak kranial.
sekali.” menyenagkan dari luar.
Respon yang tidak
menyenagkan dapat
 7.5 Anjurkan klien untuk merangsang ketegangan syaraf.
berkomunikasi.
Komunikasi meruakan cara
untuk mengalihkan erhatian
7.6 Kolaborasikan dengan tim terhadaap rangsangan nyeri.
medis untuk pemberian
analgetik. Analgetik berfungsi untuk
meningkatkan ambang
rangsang nyeri yang dapaat
mengurangi atau
menghillangkan rasa nnyeri.
8.1 Kaji perasaan keluarga dan
4 – 2- Cemas berhubungan beri rasa empati dan
2002 dengan keadaan dan Rasa cemas dengarkan seluruh Tindakan ini mengurangi
kondisi klien saat berkurang, dengan keluhan. kecemasan keluarga sehingga
ini, ditandaidengan: kriteria : alam bekerja sama denga tim
Data Objektif : - Klien dapat kesehatan klien daat lebi
- istri klien gelisah. menyadari dan 8.2 Berikan penjelasan pada terbuka.
- Istri klien selalu menerima keluarga mengenai
bertanya musibah. kondisi luasnya trauma, Penjelasan tentang kondisi
mengenai - Keluarga/lklien rencanakan perawatan dan klien sangat penting untuk
keadaan klien. dapat prognosa pasien secara memudahan dan menghndari
- Istri klien selalu mengekspresikan akurat. persepsi terhadap tindakan yan
berada disaming perasaannya. 8.3 Libatkan keluarga dallam diberikan kepada klien.
klien - Keluarga/klien pertemuan dengan tim
Data Subjektif : mempunyai kesehatan dalam pengambilaan Tindakan ini memungkinkan
“melihat keadaan optmis terhadap keputusan dan perencaaan. keluarga/klien menjadi bagian
suami saya, saya kesembuhan . integral dari program yang
 8.4 anjurkan keluarga / klien dijalankaan.
bingung, suami untuk selalu berdoa untuk
saya selalu tidur, kesembuhannya. Dengan menganjurkan
tidak mau makan, keluarga/ klien berdoa,
dan terus berteriak memberikan ketenangan secara
kesakitan” spiritual.
Hari Diagnosa
Tgl Keperawatan Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Kriteria Hasil

4–2- Kurangnya 8.1 Kaji tingkat pengetahuan Perlu untuk pembuatan rencana
2002 pengetahuan Klien memahami klien/orang terdekat dan instruksi individu. Menguatkan
(kebutuhan belajar) dan mengerti kemampuan/keinginan bahwa ini akan menjadi
mengenai kondisi, mengenai kondisi untuk belajar. pengalaman belajar.
kebutuhan dan kebutuhan Mengidentifikasi secara verbal
pengobatan pengobatan dalam kesalahpahaman dan
berhubungan waktu 2 x 24 jam, memberikan penjelasan.
dengan kurangnya dengan kriteria :
informasi, ditandai - Klien dapat 8.2 Berikan informasi dalam Pasien dengan infark myocard
dengan : menjelaskan bentuk belajar yang membutuhkan belajar mengapa
Data Objektif : kembali tentang bervariasi misalnya buku, hal itu terjadi dan apakah dapat
- Klien selalu penyakit jantung, pertanyaan dan pernyataan. dikontrol, ini adalah fokus
bertanya tentang rencana manajemen terafeutik supaya
penyakitnya. pengobatan, efek menurunkan infark myocard
- Klien tampak samping/reaksi
bingung. merugikan. 8.3 Motivasi untuk menghindari Menurunkan insiden/mencegah
faktor/situasi sebagai beratnya serangan infark,
pencetus nyeri dada. Karena pada perilaku yang
salah mempunyai efek
merugikan langsung pada
fungsi kardiovaskuler dan dapat
mengganggu penyembuhan,
meningkatkn resiko terhadap
komplikasi.
Hari Diagnosa
Tgl Keperawatan Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf
Kriteria Hasil

8.4 Diskusikan langkah yang Menyiapkan klien pada

harus diambil jika terjadi
serangan nyeri contoh;
menghentikan aktivitas,
pemberian obat bila perlu
dan penggunaan tekhnik
relaksasi.
kejadian untuk mrnghilangkan
takut yang mungkin tidak tahu
apa yang harus dilakukan bila
serangan datang.

8.5 Berikan latihan untuk Membiarkan klien untuk

memantau nadi sendiri mengidentifikasi aktivitas yang
selama aktivitas. dapat dimodifikasi untuk
menghindari stress jantung dan
tetap dibawah angina.

8.6 Tekankan pentingnya untuk Untuk mencegah terjadinya

menghubungi dokter bila komplikasi yang dapat
nyeri dada, perubahan pola memperburuk keadaan.
angina atau terjadi gejala
lain.