Lampiran IX Perjanjian

Nomor : /KTR/VIII-01/0918
Nomor :

KOMITMEN
PUSKESMAS
MITRA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Rika Ratna Puspita
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 03 November 1978
Alamat Praktek : Puskesmas Bukuan, Jl. Manggis RT. 09 Kelurahan Bukuan
No. SIP/SIK : 800/PKM-24/100.02/I/2017

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :

1. Melayani peserta JKN-KIS dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter
yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
2. Tidak ada iur biaya dalam pelayanan kepada peserta JKN-KIS;
3. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk mengenai pelayanan
JKN;
4. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS selain peserta terdaftar dalam
kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat peserta
terdaftar;
5. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan;
6. Membentuk klub PROLANIS dan melaksanakan kegiatan PROLANIS secara rutin;
7. Melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB) secara optimal.
8. Bersedia membuka jam praktek minimal 8 jam /hari (pukul 07.30-14.30) dengan jadwal
dokter sebagai berikut :
a. dr. Setyo Nugroho dari pukul 07.30-14.30
b. dr. Andri Wahynar Firdaus dari pukul07.30-14.30
c. dr. Siti Wulandari dari pukul 07.30-14.30
d. drg. Rika Ratna Puspita dari pukul 07.30-14.30
9. Menginformasikan jam praktek tersebut kepada BPJS Kesehatan Cabang Samarinda dan
peserta JKN-KIS;
10. Menyediakan dokter pengganti apabila berhalangan praktek, dan dilaporkan secara resmi
ke BPJS Kesehatan Cabang Samarinda;
11. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan dan bertanggungjawab
terhadap pelayanan yang diberikan oleh jejaring kepada Peserta JKN-KIS;
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan atas jumlah kunjungan, rujukan serta pelayanan
lainnya termasuk pelayanan yang diberikan oleh jejaring faskes kepada peserta JKN-KIS
melalui aplikasi P-Care;
13. Melaksanakan sistem rujukan berjenjang berbasis kompetensi melalui rujukan online luaran
aplikasi P-Care;
14. Memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kerjasama (PKS);

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Apabila
dikemudian hari tidak sesuai dengan komitmen yang diharapkan, maka hal ini akan menjadi
pertimbangan dalam melanjutkan perjanjian kerjasama.

Samarinda, 28 Oktober 2019

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(drg. Rika Ratna Puspita)