LAMPIRAN I.

1
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR :
TANGGAL :

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Bau Baharuddin No. 11 Telp. (0485) 21104 Sengkang

Sengkang, 05 September 2018

Kepada
Yth : Bupati Wajo
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Perihal :Permohonan Izin Belajar dan Pengembangan SDM
di-
Sengkang

Berdasarkan surat permohonan Izin Belajar/ Keterangan Belajar :

Nama : Ahmad Adam S.Pd
NIP : 198307042011011001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/b
Jabatan : Instuktur Listrik
Dengan ini kami mohon dapat diterbitkan Surat Izin Belajar/Keterangan Belajar untuk
melanjutkan pendidikan pada jenjang Pascasarjana (S2) Program/Jurusan Teknik Elektro
Fakultas Teknik Universitas Hasanuddin.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut
1. Surat Rekomendasi dari pimpinan SKPD;
2. Fotokopi SK pengangkatan CPNS;
3. Fotokopi SK Pengangkatan menjadi PNS;
4. Fotokopi SK Pangkat Terakhir;
5. Fotokopi ijazah sesuai dengan SK Kenaikan Pangkat terakhir/PNS/CPNS;
6. Fotokopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotokopi SK Pengangkatan dalam jabatan atau SK jabatan terakhir;
8. Fotokopi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT);
9. Surat Keterangan sedang menempuh pendidikan dari lembaga pendidikan;
10. Jadual perkuliahan;
11. Fotokopi surat izin penyelenggaraan Program Studi dan Akreditasi Program Studi;
12. Surat Pernyataan tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah;
13. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat
bermaterai 6.000 ditanda tangani oleh kepala SKPD;
14. Surat pernyataan tidak pernah melanggar kode etik PNS tingkat sedang/berat
bermaterai 6.000 ditanda tangani oleh kepala SKPD;
15. Surat pernyataan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
bermaterai 6.000 ditanda tangani oleh kepala SKPD;
16. SKP, Pengukuran SKP, dan PPKP 1 Tahun terakhir.

Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

DAN TRASNMIGRASI KAB. WAJO

Nama : Drs. H.SYAHRAN

Pangkat : Pembina Tk.I,IV/b

NIP : 19621212 198903 1 005

1
 LAMPIRAN I.2
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR :
TANGGAL :

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Bau Baharuddin No. 11 Telp. (0485) 21104 Sengkang

REKOMENDASI PEMBERIAN SURAT IZIN BELAJAR/KETERANGAN BELAJAR

NOMOR : / /
Berdasarkan surat permohonan Sdr Ahmad Adam S.Pd tanggal 04 September 2018 dan
memperhatikan dengan seksama kelengkapan persyaratan sebagaimana ditentukan dalam
Peraturan Bupati Wajo Nomor : 22 Tahun 2013 tanggal 23 Mei 2013 tentang Pemberian Izin Belajar,
Tugas Belajar, Keterangan Belajar, Keterangan Pendidikan, Keterangan Penggunaan Gelar
Akademik dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai Negeri Sipil dalam Lingkup
Pemerintah Kabupaten Wajo serta mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Program Pendidikan yang ditempuh mempunyai relevansi kompetensi tugas pokok PNS yang
bersangkutan;
2. Pendidikan diselenggarakan oleh lembaga pendidikan yang telah terakreditasi dan bukan
merupakan pendidikan jarak jauh/kelas jauh dan proses belajar mengajarnya memenuhi
standar dan norma akademik yang diatur oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
3. Kegiatan pendidikan dilaksanakan diluar jam dinas PNS dan tidak menggangu kelancaran
tugas kedinasan;
4. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh PNS yang bersangkutan.
Mengingat hal tersebut, kami tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Ahmad Adam S.Pd
NIP : 198307042011011001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/b
Jabatan : Instruktur Listrik
Unit Kerja : UPTD Balai Latihan Kerja Kab. Wajo
Untuk mendapatkan Surat Izin Belajar/Keterangan Belajar pada Jenjang Pascasarjana (S-2).

Dengan Catatan :
1. Surat Rekomendasi Izin Belajar/Keterangan Belajar ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan
pengajuan Keterangan Pendidikan (tidak berlaku sebagai izin belajar)
2. Apabila dikemudian hari ternyata meninggalkan jam kerja untuk kepentingan kuliah, maka
rekomendasi keterangan pendidikan dicabut dan yang bersangkutan dapat dikenakan hukuman
disiplin sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(* coret yang tidak perlu
Sengkang, 05 September 2018

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

DAN TRASNMIGRASI KAB. WAJO

Nama : Drs. H.SYAHRAN

Pangkat : Pembina Tk.I,IV/b

NIP : 19621212 198903 1 005

2
 LAMPIRAN I.6
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Adam S.Pd
NIP : 19830704 201101 1 001
Tempat, Tanggal Lahir : Paria, 04 – 07 - 1983
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda, III/b
Jabatan : Instruktur Listrik
Unit Kerja : UPTD Balai Latihan Kerja Kab. Wajo

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa:

1. Tidak sedang menempuh pendidikan formal lainnya;
2. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi belum memungkinkan;
3. Mentaati segala ketentuan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tidak ada unsur paksaan
dari pihak manapun, selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengkang, 5 September 2018

Yang menyatakan,

NAMA : AHMAD ADAM S.Pd

NIP. : 19830704 201101 1 001

3
 LAMPIRAN I.21
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR : 22 Tahun 2013
TANGGAL : 23 Mei 2013

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Bau Baharuddin No. 11 Telp. (0485) 21104 Sengkang

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H.SYAHRAN
NIP : 19621212 198903 1 005
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina Tk.I,IV/b
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Wajo

Menyatakan bahwa

Nama : Ahmad Adam S.Pd

NIP : 19830704 201101 1 001
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Muda / IIIb
Jabatan : Instruktur LIstrik
Unit Kerja : UPTD Balai Latihan Kerja Kab. Wajo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang tersebut namanya di atas :

1. Pada saat ini tidak sedang dalam penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau berat sebagai
Pegawai Negeri Sipil;
2. Pada saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil;
3. Pada saat ini tidak melanggar kode etik sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sengkang, 05 September 2018

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

DAN TRASNMIGRASI KAB. WAJO

Nama : Drs. H.SYAHRAN

Pangkat : Pembina Tk.I,IV/b

NIP : 19621212 198903 1 005