PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GURILLA
Jl. Gurilla Selatan, Kelurahan Gurilla, Kec. Siantar Sitalasari
Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21146
Email : gurillapuskesmas@gmail.com

SURAT PERYATAAN PENGGALANGAN KOMITMEN

No. / /PKM/ II/2018

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh bulan Februari tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini : Kepala Puskesmas Gurilla, Penanggung jawab Pelayanan dan
upaya Puskesmas serta Pelaksana Program / Kegiatan di Puskesmas Gurilla.
Dengan ini menyatakan bahwa kami bertekad dan berkomitmen :
1. Mewujudkan masyarakat dan lingkungan yang sehat secara mandiri
2. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, bnermutu dan
berkeadilan
3. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup sehat.
Untuk meningkatkan mutu mutu pelayanan Puskesmas yang berkesinambungan berpihak
kepada rakyat demi terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri.

No Nama Jabatan TandaTangan

1. Ka. Puskesmas
2. Ka. TU
3. DokterUmum
4. Perawat
5. Perawat
6. Perawat
7. Perawat
8. Perawat
9. Bidan
10. Perawat Gigi
11. Perawat
12. Dokter Gigi
13. Bidan
14. Perawat
15. Perawat
16. Bidan
17. Nutrisionis
18. Bidan
19. Bidan
20. Asisten Apoteker
21. Bidan
22. Bidan
23. Perawat
24. Perawat

Pematangsiantar,
Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gurilla

Ramauli Samosir, M.Kes

NIP.197702101997032002
 PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GURILLA
Jl. Gurilla Selatan, Kelurahan Gurilla, Kec. Siantar Sitalasari
Kota Pematangsiantar Sumatera Utara 21146
Email : gurillapuskesmas@gmail.com

SURAT PERYATAAN PENGGALANGAN KOMITMEN LINTAS SEKTORAL

Nomor :

Pada hari ini …………tanggal ……….. bulan Maret tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini : Kepala Puskesmas Gurilla, dan Lintas Sektoral terkait.
Dengan ini menyatakan bahwa kami bertekad dan berkomitmen :
1. Mewujudkan masyarakat dan linkungan yang sehat secara mandiri
2. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata, bnermutu dan
berkeadilan
3. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup sehat.
Untuk meningkatkan mutu mutu pelayanan Puskesmas yang berkesinambungan berpihak
kepada rakyat demi terwujudnya masyarakat yang sehat dan mandiri.

No NAMA / INSTANSI TANDA

TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25
26
27
28

Pematangsiantar,
Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gurilla

Ramauli Samosir, M.Kes

NIP.197702101997032002