Cetak Form 1a
Cetak Form 1a
PENDAFTARAN
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon
peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta,
disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang
mendaftar di lokasi tersebut.
FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Indah yunisari
Jenis / No. Kartu Identitas : KTP / 7306075806920003
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Sulawesi Selatan
Kota Lahir : Kota Makassar
Tanggal Lahir : 18 Jun 92
Jenis Kelamin :W
ALAMAT RUMAH
Jalan : Bontosanra
Provinsi : Sulawesi Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Takalar
Kecamatan : Kec. Pattallassang
Kelurahan : Kel. Maradekaya
RT : 000
RW : 000
Kode Pos : 92231
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : BTN Graha Kalegowa Blok C5/13
Provinsi : Sulawesi Selatan
Kabupaten/Kota : Kab. Gowa
Kecamatan : Kec. Pallangga
Kelurahan : Kel. Mangalli
RT : 002
RW : 001
Kode Pos : 92111
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : +62 811-4603-403
Telepon Rumah :-
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : Indahyunisari_18@yahoo.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas Muhammadiyah Makassar
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 863/091004/42/2015
Tanggal Ijazah : 13 Nov 2015
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 17/09/2019 dengan no. virtual account
98800890-61500861
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas Muhammadiyah Makassar
Tanggal Uji Kompetensi : 05 Oct 2019
18 Sep 2019,
Yang membuat pernyataan
(Indah yunisari)
Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi