Form : 2

CHECK LIST
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ………………………………………….

2. ALAMAT HOTEL/NO.TELP : ………………………………………….
3. NAMA PIMPINAN PENANGGUNG : ………………………………………….
JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………….…
5. IZIN USAHA NO. : ………………………………………….
6. NAMA PEMERIKSAAN/NIP : ………………………………………….

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN. LINGK. &
BANGUNAN

A UMUM
1 Lokasi 2 a. Tidak terletak pada daerah 4
bantaran sungai/aliran sungai/
gelombang tsunami/longsor
b. Hotel berjarak 5 km atau lebih 3
dari TPA
c. Tidak terletak didaerah banjir 3

2 Lingkungan 2 a. Bersih tidak terdapat sampah dan 5

sisa makanan di halaman
b. Tidak terdapat jentik dan tidak 5
ditemukan kotoran tikus

3 Bangunan 1 a. Kokoh/kuat 6
b. Tidak terdapat jentik dan tidak 4
ditemukan kotoran tikus

B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 a. Dipergunakan sesuai fungsi 10
b. Tidak dipergunakan sesuai fungsi 0
C KONTRUKSI
5 Lantai 1 a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
c. Tidak licin 2
d. Yang selalu kontak dengan air 1
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah
saluran pembuangan)
6 Dinding 1 a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak 4
pecah
b. Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air,kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
d. Berwarna terang 1
7 Atap,talang dan saluran 1 a. Kemiringan cukup, dan tidak 10
pembuangan air hujan menyebabkan genangan air

8 Langit-langit 1 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

b. Bersih 4

9 Pintu 1 a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci 5

dengan baik
b. Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu

10 Pencahayaan 2 a. Ruang dapur > 200 lux 2

b. Ruang looby > 200 lux 2
c. Ruang tidur 5 lux 1
d. Ruang untuk baca > 100 lux 1
e. Koridor > 100 lux 1
f. Restaurant > 100 lux 1
g. Ruang Lena > 200 lux 1
h. Ruang Relax > 30 lux 1

II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG

A UMUM
11 Kondisi ruang/kamar 5 a. Kelembaban (40-70%) 3
b. Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
c. Tingkat kebisingan tidak 2
melebihi ( kamar tidur < 40
dBA, kantor < 75; Dapur < 80
dBA, ruang pertunjukan < 90
dBA
d. Suhu 18 – 28 derajat C 3

B. KHUSUS
12 Kamar Tidur 5 a. Bersih 3
b. Luas minimal lantai 5
 Single bed 4,5 M2
 Twin beds 8 M2
c. Dinding, pintu, jendela dll yang 2
tembus pandang/ cahaya
dilengkapi tirai

13 Ruang istirahat karyawan 3 a. Bersih 3

b. Ruang istirahat karyawan pria 4
terpisah dari ruang karyawan
wanita
c. Tersedia lemari/locker 3

14 Kamar lena 1 a. Bersih 3

b. Udara ruang segar 4
c. Tersedia lemari tertutup 3

15 Ruang cuci 1 a. Bersih 3

b. Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dengan
lena kotor
c. Lantai tidak licin 3
16 Gudang 1 a. Bersih 3
b. Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga,dll.
c. Barang yang disimpan ditata rapi 2
d. Dilengkapi dengan rak 1
e. Tinggi rak dari lantai minimal 20 1
cm

III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
17 Kuantitas air 10 a. Tersedia air minimal 5
120/L/Hr/TT
b. Air tersedia pada setiap tempat 5
kegiatan secara
berkesinambungan

18 Pembuangan air limbah 6 a. Air limbah mengalir dengan 4

lancar
b. Saluran air limbah sistem 3
tertutup
c. Saluran air limbah kedap air 3

19 Toilet untuk umum 10 a. Bersih, tidak berbau 3

b. Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu.
c. Lantai kedap air, tidak licin, 2
lantai miring kearah pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah dengan 2
toilet untuk wanita

20 Kamar mandi dan wc untuk 10 a. Bersih dan tidak berbau 3

penghuni/tamu yang b. Letak tidak berhubungan 1
menginap langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu.
c. Perbandingan jumlah KM dengan 2
tempat tidur minimal 1 KM
untuk setiap 1 – 10 kamar tidur
d. Perbandingan wc dengan tempat 2
tidur minimal :
1 - 6 TT : 1 wc
7 - 14 TT : 2 wc
15 - 24 TT : 3 wc
25 - 36 TT : 4 wc
37 - 48 TT : 5 wc
49 - 60 TT : 6 wc
e. Lantai kedap air, mudah 2
dibersihkan, kemiringan 2-3 %
kearah saluran pembuangan.

21 Kamar mandi, jamban & 10 a. Bersih 3

peturasan karyawan.
b. Aliran limbah lancar 3
c. Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup.
d. Perbandingan jumlah karyawan 2
dengan kamar mandi, wc, dan
peturasan.

22 Pengelolaan Sampah
A. Tempat Sampah
B. Tempat Pengumpul
sampah sementara
23 Peralatan Pencegahan
masuknya serangga
24 Pakaian kerja
25 Surat keterangan sehat dari
Dokter yang masih berlaku
Untuk karyawan pria :
 1 s/d 25 karyawan tersedia 3 KM,
1 wc, 1 peturasan
 26 s/d 50 karyawan tersedia 2
KM, 2 wc, 3 peturasan
 51 s/d 100 karyawan tersedia 5
KM, 3 wc, 5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 KM,
1 wc
 21 s/d 40 karyawan tersedia 2
KM, 2 wc
 41 s/d 70 karyawan tersedia 3
KM, 3 wc
3 a. Terbuat dari bahan yang kuat, 2
ringan, tahan karat dan kedap air
b. Permukaan bagian dalam halus 2
dan rata dan kedap air
c. Mempunyai tutup yang mudah 2
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan
d. Mudah diisi dan dikosongkan 2
e. Sampah dari tiap ruang 2
diangkut/dikosongkan tiap hari.
4 a. Tidak permanen 2
b. Tidak menjadi tempat perindukan 2
serangga dan binatang
c. Mudah dijangkau oleh kendaraan 3
pengangkut sampah
d. Frekwensi pengosongan/ 3
pengangkutan sampah minimal 3
x 24 jam
1 a. Dilengkapi dengan alat yang 5
dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus.
b. Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
1 a. Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
b. Dipakai pada saat kerja 3
c. Bersih 2
d. Utuh/tidak sobek 1
1 a. 80-100 % jumlah karyawan 10
memiliki
b. 60-79 % jumlah karyawan 8
memiliki
c. 40-59 % jumlah karyaean 6
memiliki
d. 20-39 % jumlah karyawan 4
memiliki
e. 1-19 % jumlah karyawan 2
memiliki
f. 0 % jumlah karyawan memiliki 0
IV PERSYARATAN
LABORATORIUM ( untuk
mendapatkan sertifikat laik
sehat hotel)
26 Bebas kuman Alpha 3 a. Hasil pemeriksaan laboratorium 10
haemoliticus dan kuman negatif
pathogen lainnya dalam b. Hasil pemeriksaan laboratorium 0
kamar tidur. positif

27 Kualitas air bersih 9 a.1 Memenuhi syarat fisik 4

a.2 Tidak memenuhi syarat fisik 0
b.1 Memenuhi syarat kimia terbatas 3
b.2 Tidak memenuhi syarat kimia 0
terbatas
c.1 Memenuhi syarat bakteriologi 3
c.2 Tidak memenuhi syarat 0
bakteriologi

28 Kadar gas beracun (H2S dan 3 a. Hasil pemeriksaan laboratorium 10

NH3 ) dalam kamar tidur negatif
b. Hasil pemeriksaan laboratorium 0
positif

Total Bobot 100 TOTAL NILAI/SKORE :

Mengetahui :
Pimpinan Hotel
…………………………… ……………………..20 ………

A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN

1. Nama :
……………………….
(…………………………..)
NIP……………………….
(…………………………)
NIP……………………..

2. Nama :
………………………..

(………………………..)
NIP……………………

3. Nama :
………………………..

(………………………..)
NIP……………………