LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAEAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DINAS PERKEBUNAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Lembar ke
Kode No.
Nomor
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Perkebunan Pejabat Pembuat Komitmen / Penanggung Jawab Kegiatan
1 Berkelanjutan Bidang Perkebunan Berkelanjutan
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan / Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkutan yang dipergunakan Speed Boat / Kendaraan Darat / Kapal Laut / Plane
6 a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lama Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran DIPA Tahun Anggaran 2019
a. Instansi a. Dinas Perkebunan Prov. Kaltim kerjasama dengan Pusat
Litbang Sosial Ekonomi Kebijakan dan Perubahan Iklim
b. Mata Anggaran b. Anggaran P3SEKPI Dalam rangka FCPF World Bank
dengan Dinas Perkebunan Prov. Kaltim
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor :

Dikeluarkan di : Samarinda
Tanggal :

An. Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bidang Perkebunan Berkelanjutan,

Ir. Henny Herdiyanto, MP

NIP. 19630425 19903 1 004
 I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

yg diisi.. Pejabat yg memberi perintah (kab)

Nama …………
NIP. ………………
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : singkatnya.

yg diisi.. Pejabat yg memberi perintah (kab) Pejabat Pembuat Komitmen

Kepala Bidang Perkebunan Berkelanjutan,

Nama ………… Ir. Henny Herdiyanto, MP

NIP. ……………… NIP. 19630425 199103 1 004
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.