Nama : Aneke Marlin Makarilang Tempat dan tanggal lahir : Papusungan 29 april 1993 Pendidikan : DIII Kebidanan No-hp : 0813-5736-1603 Alamat : Desa Sea II Perum Wen-win Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1 Tidak terlibat riset lain 2 Tidak sedang hamil 3 Tidak sedang menjalani pendidikan 4 Bersedia di tempatkan di manapun 5 Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.