FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Puskesmas : 0023467

Tanggal/Jam : 25 September 2018 / 10.00 WIB
Ruangan : Melati
Pemeriksa : Bd. Lilis Lusia

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny. Alika Nama Suami : Tn. Azka
Usia : 22th Usia : 27th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Akuntansi Pendidikan : S1 Akuntansi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Tidak ada Penghasilan : RP 10.000.000
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Jl.kosabibatu Alamat : Jl.kosambibatu
Kec.cilebar Kec.cilebar
Kab.karawang Kab.Karawang

No. HP : 085846756890 No.HP : 085896474674

Gol. Darah : B Gol. Darah : O

2. Alasan kunjungan :
Ibu mengatakan ingin mengetahui keadaannya dan bayinya sekarang

3. Keluhan utama :
Ibu mengatakan mata dan kulitnya berubah kekuningan serta mual dan demam

4. Riwayat pernikahan :
a. Usia pertama kali menikah : 20 tahun
b. Berapa kali menikah : 1 kali
c. Lama : 2 tahun
 d. Status : Memiliki surat nikah

5. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Sifat darah : Cair terdapat gumpalan sedikit
c. Siklus : 28 hari
d. Lama : 7 hari (teratur/tidak), Warna : Merah segar
e. Bau : Khas darah
f. Dismenorhea : Ya/Tidak (sebelum/selama/sesudah)
g. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut penuh (100 cc)
h. Fluor Albus : Ya/Tidak
i. HPHT : 24 Desember 2017
j. HPL : 31 September 2018

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang ( P1 A0 , UK 39mg 2hr)

a. Usia Kehamilan : 39 minggu 2 hari
b. Tempat Persalinan : Rumah Sakit Mitra Keluarga
c. Jenis persalinan : Spontan
d. Komplikasi : Tidak ada
e. Plasenta : Lengkap
f. Perineum : Tidak ada laserasi
g. Perdarahan :
1) Kala I : 20cc
2) Kala II : 50cc
3) Kala III : 50cc
4) Kala IV : 50cc
h. Lama persalinan :
1) Kala I : 6 jam
2) Kala II : 2 jam
3) Kala III : 15 menit
4) Kala IV : 2 jam

7. Riwayat KB Dahulu :
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
8. Keadaan Bayi Baru Lahir :
a. Lahir tanggal : 25 September 2018
b. SigTuNa : Menagangis spontan, Warna kemerahan, Tonus otot
aktif
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. BBL : 3200gr
e. PB : 50cm
f. Cacat bawaan : tidak ada
g. Rawat gabung : Iya
h. Nilai APGAR : 1menit/5menit/10menit : 8/9/10

9. Riwayat Post partum

a. Ambulasi
2jam : Miring kanan miring kiri
4jam : Mulai duduk
6jam : Berdiri dan berjalan
b. Nutrisi
Makan : 2x sehari Porsi : 1piring Lauk : Nasi, Ikan
Minum : 10gelas/hari Jenis : Air putih
Keluhan : Ibu mengatakan nafsu makannya menurun
c. Eliminasi
BAK : 6x sehari Warna : gelap seperti teh
BAB : 2x sehari Konsistensi : Lembek Warna : pucat
d. Istirahat dan tidur
Tidur Malam : 8jam
Tidur Siang : 2jam
e. Aktifitas
Beres-beres rumah
f. Hubungan seksual
Ibu mengatakan belum melakukan hubungan seksual
g. Personal hygiene
Mandi : 2xsehari, menggunakan sabun
Gosok gigi : 3x sehari, menggunakan pasta gigi dan sikat gigi
 Keramas : 1minggu 3kali
Ganti celana dalam : setiap terasa basah

10. Psikososial
a. Kelahiran yang diinginkan :
Ya, Ibu mengatakan kelahiran yang di inginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya :
Ya, ibu sangat mengharapkan kelahiran bayinya
c. Tinggal dengan : suami
d. Orang terdekat ibu : suami, dan orang tua
e. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi :
Ibu menegtahui tentang masa nifas dan perawatan bayi dari internet dan
pengalaman ibu dan ibu mertuanya

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status emosional : gelisah
d. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 82x/menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu : 36,5°C
e. BB/TB : 65kg/160cm
f. Kepala
1) Kepala : Simetris, Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
2) Rambut : Bersih, tidak rontok,
3) Wajah : kuning Pucat, Tidak ada nyeri tekan
4) Mata : Simetris, bersih, Conjungtiva merah muda, Skela kekungan
5) Hidung : Bersih tidak ada nyeri tekan
6) Mulut : Bibir simetris, , mulut bersih tidak ada lesi
 7) Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar getah bening, Tidak
ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, Tidak ada peningkatan vena
jugularis
g. Payudara
1) Inspeksi : simetris , bersih , tidak ada luka, puting susu menonjol,
tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada retraksi dan
dimpling.
2) Palpasi : kolostrum tidak keluar, tidak ada pembengkakkan , tidak ada
benjolan
h. Abdomen
a. Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi
b. Palpasi : Kandung kemih kosong, Diastasis recti baik, TFU 2jari dibawah
pusat
i. Ektremitas
a. Atas : Simetris, tidak ada edema, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, kuku bersih, CRT Positif
b. Bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada varices, kuku bersih, Homan sign positif
j. Genetalia
a. Inspeksi : Simetris, bersih, pengeluaran lochea kuning kecoklatan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline
dan scene.
k. Anus
Tidak ada hemorroid
2. Pemeriksaan Penunjang
1) Hbs Ag : positif
2) HB : 10,6gr%
3) Protein urine : Negatif
4) Glukosa urine : Negatif

C. Analisa
 1. Diagnosa aktual : Ny. Alika Usia 22th P1 A0 Postpartum 1hr dengan hepatitis B
Diagnosa Potensial : Sirosis
Masalah aktual : ibu merasa sedikit cemas
Masalah potensial : asi berkurang, aktivitas ibu terganggu
2. Tindakan segera :
a. Mandiri :
1) Memberikan KIE kepadada ibu tentang tidur cukup
2) Memberi dukungan dan motivasi kepada ibu
b. Kolaborasi : pemeriksaan serologis
c. Rujukan : tidak saat ini

D. Planning
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu bahwa ibu mengidap
hepatitis B
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa gelisah
2. Memeritahu ibu bahwa ibu akan dirawat inap, agar istirahat yang cukup
Evaluasi : ibu bersedia dirawat inap
3. Memberitahu ibu untuk diet rendah lemak, tinggi karbohidrat dan protein
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
4. Akan dilakukan rehidrasi karena terjadi defisit cairan akibat mual yang berlebihan
dan demam
Evaluasi : sudah dilakukan rehidrasi karena defisit cairan akibat mual yang
belebihan dan demam
5. Memberikan vitamin K , glukosa dan kulkuma rhizoma
Evaluasi : sudah diberikan vitamin K, glokosa, dan kulkuma rhizoma
6. Melakukan pemeriksaan serogis
Evaluasi : sudah dilakukan pemeriksaan serogis
7. Memberitahu ibu bahwa bayi akan diberikan imunisasi hepatitis B
Evaluasi : ibu mengerti dan setuju bayi diimunisasi hepatitis B
8. Beritahu ibu untuk jangan takut untuk menyusui bayinya selama ibu selalu
menjaga kebersihan payudara , serta payudara tidak lecet, dan bayi sudah d vaksin
hepatitis B
Evaluasi : ibu berjanji akan tetep menyusui bayinya
9. Menganjurkan untuk tidak minum kopi ,tidak meminum minuman yang
beralkohol dan kurangi minum teh karena itu memerlukan proses deteksofikasi
dalam hati.
Evaluasi : ibu mengerti dan berjanji akan melaksanakannya
10. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu pada malam 8 jam dan siang
2 Jam agar kondisi ibu tidak bertambah buruk karena istirahat yang cukup dapat
membantu mempercepat proses penyembuhan.
Evaluasi : ibu berjanji akan istirahat yang cukup
11. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan
pada ibu untuk membersihkan dengan sabun sesudah BAK dan BAB dari atas
menuju anus
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan dan akan melakukannya
12. Beritahu ibu bahwa boleh melakukan hubungan seksual setelah masa nifas atau
tergantung kesiapan ibu disarankan memakai kondom asaat melakukan hubungan
sexsual untuk menghindari penularan pada pasangan
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan dan anjuran bidan
13. Memberikan ibu motovasi berupa dukungan dan semangat pada ibu bahwa ibu
akan baik-baik saja selama ibu sering memeriksakan diri dengan rutin sehingga
perkembangan penyakit dapat diminimalkan penyebarannya.
Evaluasi : ibu tampak lebih senang setelah diberikan dukungan dan motivasi
14. Memberitahu ibu cara untuk merawat bayi sehari-hari
Evaluasi : ibu mengerti dengan anjuran dan akan melakukannya di rumah