INGAT TANGGAL HARI INI ?

KKKS - UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN TAWAN

DATA KEPALA SEKOLAH :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tanggal Penilaian DUPAK :
Periode Penilaian :
NAMA GURU YANG DINILAI :
Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
NUPTK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Yang Telah Diperhitungkan Angka
:
Kreditnya
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Golongan Ruang
Jabata Guru :
TMT Jabatan Guru :
Jenis Guru :
Tugas Mengajar
Lama :
Masa Kerja Golongan
Baru :
Sekolah :
Alamat
Rumah :
Provinsi :
IDENTITAS PENGAWAS TK/SD :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
Alamat :
Tempat/Tgl TTD :

:
 15-Oct-2019
N KECAMATAN TAWANGHARJO

GUN BAMBANG, S.Pd.

19650615 199307 1001
1947743648200010
Penata Tk I III d
01 - 04 - 2014
Kepala Sekolah
SD Negeri 3 Tarub
Tarub 30 Juni 2016
01 Juli 2015 sampai dengan 30 Juni 2016

AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

19881025 201101 1003
Q. 151922
4357766667110023
Grobogan 25 Oktober 1988
Laki - laki

S-1 /Akta IV
Penata Muda Tk I III b
01 - 04 - 2014
Guru Madya
01 - 04 - 2014
Guru Kelas
Mengajar Kelas 6
3 Tahun 03 Bulan
4 Tahun 5 Bulan
DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan
DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan
Jawa Tengah

LESTARI RETNONINGSIH, S.Pd.

19650421 198810 2 001
1538734635200013
Pembina, IV/a
Pengawas Madya
UPTD Pendidikan Kecamatan Tawangharjo
Jln Raya Purwodadi Blora
 LAMA LAPIRAN I : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN GURU

MASA PENILAIAN : #REF!

KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : #REF!
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Grobogan
4 JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : Laki - laki
5 ANGKA KREDITNYA : S-1 /Akta IV
6 PANGKAT/GOL. RUANG/TMT : Penata Muda Tk I
7 JABATAN GURU / TMT : Guru Madya
LAMA : 3 Tahun 03 Bulan
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU : 4 Tahun 5 Bulan
9 JENIS GURU : #REF!
### TUGAS : #REF!
SEKOLAH : DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan
11 ALAMAT
RUMAH : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah dan memperoleh
Gelar S-1 100.000 100.000
S-2

2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatiihan

Kedinasan serta memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan. (STTPL) 7.000 7.000

a. Diklat Kep Sekolah Pemandu BERMUTU 0.000 -

b. Diklat Kep Sekolah Pemandu BERMUTU 0.000 0.000

Jumlah Pendidikan 107.000 0.000 107.000

II. PROSES BELAJAR MENGAJAR 312.666 312.666

ATAU BIMBINGAN

1 Proses Belajar Mengajar :

1. Melaksanakan Penyusunan Program 4.163 4.163
Pengajaran atau Praktik selama 1
semester : 1 x 4.1625

2. Melaksanakan penyajian program 6.248 6.248

pengajaran atau praktik selama
1 semester : 1 x 6.2475
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3. Melaksanakan Evaluasi belajar 2.085 2.085

atau praktik selama 1 semester
1 x 2.085

4. Melalksanakan analisis hasil evaluasi 1.388 1.388

belajar atau praktik selama 1 semester
1 x 1.3875

5. Melaksanakan dalam penyusunan 1.388 1.388

dan pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan selama 1 semester
1 x 1.3875

6. Melaksanakan dengan Bimbingan 1.140 1.140

kegiatan penyusunan dan pelaksana
an program bimbing dan konseling
dikelas yang menjadi tanggung jawab
nya selama 1 semester :
1 X 1.140
7. Membimbing Guru dalam kegiatan 1.140 1.140
Ekstra kurikuler selama 1 semester
1 X 1.140

Jumlah PBM 312.666 17.550 330.216

JUMLAH UNSUR UTAMA 419.666 17.550 437.216

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IV PENUNJANG PROSES BELAJAR

MENGAJAR ATAU BIMBINGAN 9.300 9.300

1 Pengabdian pada Masyarakat :

b. Kegiatan Kemasyarakatan :
1. Sebagai anggota aktif Koperasi
Selama 0,5 tahun,sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013 - 0.150 0.150
0,5 x 0.30
2. Sebagai anggota aktif Gerakan
Pramuka selama 0,5 tahun, sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013
0,5 x 0.30 - 0.150 0.150

2 Pendukung Pendidikan

a. Mengikuti Kegiatan Seminar /

Lokakarya/ Work Shop Kependidikan :
1. Temu Ilmiah Pendidikan, tgl 17-11-2011 0.000 0.000
2. Seminar Pendidikan Menyongsong 0.000 0.000
Kurikulum 2013, tgl 18 - 11 - 2012

b. Keanggotaan dalam organisasi

Profesi PGRI sebagai anggota aktif
selama 0,5 tahun, sejak :
01-04-2013 s.d 30-06-2013 0.250 0.250
0,5 x 0.50
h. Mendapat Penghargaan/Tanda jasa
atau Prestasi Kerjanya :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 9.300 0.550 9.850

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
428.966 18.100 447.066
UNSUR PENUNJANG
BAHAN YANG DINILAI :
1. Surat Keputusan Kepala Sekolah
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah
3. Surat Keterangan Organisasi
4. Bukti fisik Analisis, Perbaikan dan Pengayaan
5. Bukti Fisik Bimbingan Kelas

0
###

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP. 19650615 199307 1001

PENDAPAT TIM PENILAI…………………………………………………………………………………

…………….tanggal…………………………….
Ketua Tim Penilai……………………………..
………………………………………………….

NIP.

PERSETUJUAN…………………………………………………………………………………………

…………..tanggal……………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………

NIP.
0
0

1
1

1
 )

SMTR SKOR
0.5 0.30

0.30

0
0

0.50
 LAPIRAN III : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR :
MASA PENILAIAN : ###

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2 NIP / Nomor Seri Karpeg : #REF!
3 Tempat dan tanggal lahir : Grobogan
4 Jenis Kelamin : Laki - laki
5 Pendidikan yang telah diperhitungkan : S-1 /Akta IV
angka kreditnya
6 Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk I
7 Jabatan Guru/ terhitung mulai tanggal : Guru Madya
Lama : 3 Tahun 03 Bulan
8 Masa kerja golongan
Baru : 4 Tahun 5 Bulan
9 Jenis Guru : #REF!
10 Tugas : #REF!
Sekolah : DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan
11 Alamat
Rumah : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1) Pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar/ijazah : D-II/A.II
S-1/A.IV

2) Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan

serta memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan Dan Pelatihan (STTPL)
b. Proses Belajar Mengajar/Praktik atau
bimbingan dan konseling
c. Pengembangan profesi
Jumlah
2 Penunjang Proses Belajar Mengajar atau
Bimbingan Konseling
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan kabatan……………………..TMT…………...

Kepada AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP. 19881025 201101 1003 Ditetapkan di
Alamat DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan Pada tanggal

SAN disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara
Up. Deputi Mutasi Kepegawaian atau Kepala Kantor Wilayah …………………………
Badan Administrasi Kepegawaian Negara yang bersangkutan NIP.
2. Kepala Sekolah yang bersangkutan
3. ……………………………………..
*) Coret yang tidak perlu
**) Alamat rumah yang bersangkutan
 LAMPIRAN VII : Keputusan Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan
Nomor : 025/O/1995
Tanggal : 8 Maret 1995

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUN BAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650615 199307 1001
Pangkat/Golongan Ruang : 01 - 04 - 2014
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
Pangkat/Golongan Ruang : #REF!
Jabatan dan Jenis Guru : Guru Kelas
Unit Kerja : DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan

telah melakukan kegiatan penunjang proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan adalah
sebagai berikut :
UNSUR, SUB UNSUR, BUTIR
NO BUKTI FISIK KETERANGAN
YANG DIKERJAKAN
1 2 3 4
1 Pengabdian pada Masyarakat : Surat Keterangan
a. Sebagai Anggota aktif Koperasi Organisasi, Pc KTA Terlampir
selama 0,5 tahun Surat Keterangan
b. Sebagai Anggota aktif Gerakan Pramuka Organisasi Pc KTA Terlampir
selama 0,5 tahun
Pendukung Pendidikan Terlampir

2 Pendukung Pendidikan Surat Keterangan

b. Sebagai anggota aktif Organisasi Organisasi Pc KTA Terlampir
Profesi PGRI selama 0,5 tahun

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
#REF!

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP.
 Lampiran IV :

: 025/0/1995
: 3/8/1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ###
NIP ###
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Kepala Sekolah
Unit Kerja SD Negeri 3 Tarub

Menyatakan bahwa

Nama AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP 19881025 201101 1003
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan dan Jenis Guru 01 - 04 - 2014
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt I Smt II Smt II

No
KEGIATAN 2012/2013 2013/2014 2013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program ... jam ... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bomobingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler GUN GUN BAMBANG, S.Pd. GUN BAMBANG, S.Pd.

ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
#REF!
 GUN BAMBANG, S.Pd.
NIP.

Lampiran IV :

: 025/0/1995
: 3/8/1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Golongan Ruang 0
Jabatan 0
Unit Kerja 0

Menyatakan bahwa

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Golongan Ruang 0
Jabatan dan Jenis Guru 0
Jenis Guru 0
Tugas Mengajar 0
Unit Kerja 0

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt I Smt II Smt II

No
KEGIATAN 2012/2013 2013/2014 2013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program ... jam ... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bomobingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler 0 0 0
ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0
 0
NIP.

LAMPIRAN V :

: 025/O/1995
: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN SUPERVISI PENGAWAS TK/SD
TENTANG KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama LESTARI RETNONINGSIH, S.Pd.

NIP 19650421 198810 2 001
Pangkat/Golongan Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Pengawas Madya
Unit Kerja UPTD Pendidikan Kecamatan Tawangharjo

Menyatakan bahwa

Nama AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP 19881025 201101 1003
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Guru 01 - 04 - 2014
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt II Smt II Smt I Smt I

No
KEGIATAN 2012/2013 ......
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program .... jam .... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler
8 Melaksanakan membimbing guru
dalam kegiatan PBM
0
ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0

0
NIP.

LAMPIRAN V :

: 025/O/1995
: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN SUPERVISI PENGAWAS TK/SD
TENTANG KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIMBINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama LESTARI RETNONINGSIH, S.Pd.

NIP 19650421 198810 2 001
Pangkat/Golongan Ruang Pembina, IV/a
Jabatan Pengawas Madya
Unit Kerja UPTD Pendidikan Kecamatan Tawangharjo

Menyatakan bahwa

Nama AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP 19881025 201101 1003
Pangkat/Golongan Ruang ###
Jabatan Guru 01 - 04 - 2014
Jenis Guru ###
Tugas Mengajar ###
Unit Kerja DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan

belajar mengajar dan bimbingan pada tahun ajaran 2012/2013 :

JENIS Smt I Smt II Smt I Smt I

No
KEGIATAN 2013/20142013/2014
1 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penyusunan program
pengajaran atau praktik
2 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksankan *) penyajian program .... jam .... jam
penajaran atau praktik
3 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) evaluasi belajar atau
praktik
4 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) analisis hasil evaluasi
belajar atau praktik
5 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) penusunan dan
pelaksanaan program perbaikan
dan pengayaan
6 Melaksanakan dengan bimbingan/
melasankan *) penyusunan dan
pelaksanaan program bimbingan dan
konseling di kelas yang menjadi
tanggung jawabnya
7 Melaksanakan dengan bimbingan/
melaksanakan *) bimbingan siswa dalam
kegiatan ekstrakurikuler
8 Melaksanakan membimbing guru
 8
dalam kegiatan PBM

0 0

ni dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

0
0

0
NIP.
 SUPERVISI PK-GURU
SURAT PERNYATAAN SUPERVISI
PENGAWAS TK/SD TENTANG PROSES BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LESTARI RETNONINGSIH, S.Pd.
NIP : 19650421 198810 2 001
Golongan/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas Madya
Unit Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Tawangharjo
Alamat : Jln Raya Purwodadi Blora
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I
Jenis Guru : Guru Madya
Tugas Mengajar : Mengajar Kelas 6
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Alamat : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan

Periode Penilaian 01 Juli 2015 sampai dengan 30 Juni 2016

Dengan hasil sebagai berikut :

NO KOMPETENSI Nilai

A. Pedagogik

1 Menguasai karakteristik peserta didik

2 Menguasai teori belajar dan prinsip ‐prinsip pembelajaran yang mendidik

3 Pengembangan kurikulum

4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik

5 Pengembangan potensi peserta didik

6 Komunikasi dengan peserta didik

7 Penilaian dan evaluasi

B. Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional

9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan

10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13 Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu

14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif

Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru)

Tarub 30 Juni 2016

Pengawas Sekolah

LESTARI RETNONINGSIH, S.Pd.

NIP. 19650421 198810 2 001
BARU LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR :.................................

MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 Juli 2015 sampai dengan 30 Juni 2016

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2 NIP : 19881025 201101 1003
3 NUPTK : 4357766667110023
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : Q. 151922
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 25 Oktober 1988
6 Jenis Kelamin : Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya : S-1 /Akta IV
8 Pangkat/Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
9 Jabatan / TMT : Guru Madya / 01 - 04 - 2014
Lama : 3 Tahun 03 Bulan
10 Masa Kerja Golongan 4 Tahun 5 Bulan
Baru :
11 Jenis Guru : Guru Kelas
12 Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Gelar / Ijazah D-II
1. Doktor ( S - 3 )
2. Magester ( S - 2 ) 0.000
3. Sarjana ( S - 1 ) / Diploma IV 100.000 100.000
B Mengikuti pelatihan prajabatan : 0.000
Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi

JUMLAH 100.000 0.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan Proses pembelajaran : 67.804 67.804
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan 9.500 9.500
tindak lanjut hasil penilaian
B Melaksanakan proses bimbingan :
- Merencanakan dan melaksanakan bimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganilisis hasil pembelajaran,melaksanakan
tindak lanjut hasil pembibingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
fungsi sekolah/madrasah.
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun - -
2 MenjadiWakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya.
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

4 Menjadi Kepala Perpustakaan

5 Menjadi Kepala laboratorium,bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya,
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inkluisi, pendidikan terpadu,/yang sejenisnya.
7 Menjadi Wali Kelas
8 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikan
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar
10 Membimbing Guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
ilmiah dan karya inovatif
13 Melaksankan pembimbingan pada kelas yang
menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru kelas)
JUMLAH 67.804 9.500 77.304
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A Melaksanakan Pengembangan diri 3.000 3.000
1 Mengikuti diklat fungsional - -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 4.000 4.000
2. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru.
a. Lokakarya atau kegiatan bersama ( seperti
kelompok kerja guru ) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran.
b. Keikutsertaan pada bagian kegiatan ilmiah
(seminar, kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 0.000
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru.
JUMLAH 3.000 4.000 7.000
B Melaksanankan publikasi ilmiah 0
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada 0
seminar atau lokakarya ilmiah.
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
kologium atau diskusi ilmiah.
2 Melaksankan publikasi ilmiah hasil penelitian
atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil 4 4
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya
diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpus-
takaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan
di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pen-
didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional.
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi ( koran daerah )
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pen-
didikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal
tingkat nasional yang terakreditasi/tingkat
provinsi
3) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dimuat di jurnal lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3 Melaksankan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, per judul.
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul .
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak penerbit dan ber
ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi
belum ber ISBN.
b. Membuat modul/diklat pembelajaran per
semester.
1) Digunakan di tingkat provinsi dengan
pengesahan dari dinas pendidikan provinsi
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari dinas pendidikan kota/
kabupaten

3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah

setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetappi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 4.00 4.00
C Melaksanakan karya inovatif 0
1 Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori kompleks
b. Kategori Sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni 0
a. Kategori kompleks
b. Kategori Sederhana 0
3 Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana 2 2
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana 2 2
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori Sederhana
4. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar,
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat nasional
b. Mengikuti pengembangan Penyusunan Standar, 0
pedoman, Soal dan sejenisnya tingkat Provinsi
JUMLAH 4.00 4.00
JUMLAH UNSUR UTAMA 170.804 21.500 192.304
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU 2.450 2.450
A Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya
1 Memperoleh gelar/Ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
a Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/
praktik industri/ekstrakurikuler yang sejenis.

b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1) Sekolah 0.800 0.800
2) Nasional
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
d Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai :
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.750 0.750
e Menjadi tim penilai angka kredit
f Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Memperoleh penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya.
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.450 2.300 4.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 173.254 23.800 197.054
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas

tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian

berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ................... Tarub 30 Juni 2016

2. ................... Kepala Sekolah
3. ...................
4. dan seterusnya

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP. 19650615 199307 1001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. ................... PENILAI I
2. ...................
3. ...................
4. dan seterusnya

(………………………...………..)
NIP. ………...….....................

PENILAI II

(………………………...………..)
NIP. ………...….....................
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. ................... Ketua Tim penilai

2. ...................
3. ...................
4. dan seterusnya

(………………………...………..)
NIP. ………...….....................
BARU LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : GUN BAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650615 199307 1001
NUPTK : 1947743648200010
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Menyatakan bahwa : :
Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
NUPTK : 4357766667110023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
HASIL PENILAIAN KERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
9.500 Baik
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

B Melaksanakan proses bimbingan

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Kepala Sekolah; - -
KURANG

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarub 30 Juni 2016

Kepala Sekolah

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP. 19650615 199307 1001
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUN BAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650615 199307 1001
NUPTK : 1947743648200010
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
NUPTK : 4357766667110023
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume
Kredit Kredit Bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
1 1.000 1.000 FC Sertifikat
1
Diklat UU Lalu Lintas Dalam Kurikulum Sekolah
Pemanfaatan TIK Dalam Pembelajaran 1 1 1.000 1.000 FC Sertifikat
Bagi Guru SD
Penganalan Sains dan Teknologi Secara 1 1 1.000 1.000 Resume
Dini Bagi Guru SD
Kegiatan KKG Guru dalam waktu 1 tahun 1 1 1.000 1.000 FC Sertifikat

Jumlah 4 4 4.000 4.000

2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah

a. Melakukan Penelitian dan publikasi PTK 1 1 4 4 FC PTK & Resume

Jumlah 1 1 4.000 4.000

3 Melaksanakan Karya Inovatif

FC gambar &
a. Membuat alat pelajaran sederhana 2 2 1 1 proses
pembuatan

Gambar dan
b. Membuat alat peraga sederhana 2 2 1 1 Proses

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarub 30 Juni 2016

Kepala Sekolah

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP. 19650615 199307 1001
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : GUN BAMBANG, S.Pd.
NIP : 19650615 199307 1001
NUPTK : 1947743648200010
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
NUPTK : 4357766667110023
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 3 Tarub

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Angka Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil
Volume
Kredit Kredit fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Srt. Keterangan
1 Anggota aktif organisasi PGRI Thn. 2015 1 1 0.750 0.750
dan copy KTA
Anggota aktif organisasi Srt. Keterangan
2 kepramukaan Thn. 2015 1 1 0.750 0.750
dan copy KTA
Menjadi Pengawas Ujian Sekolah SK dan daftar
3 Thn 2016 1 1 0.800 0.800
lampiran

Jumlah 2.300 2.300

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tarub 30 Juni 2016

Kepala Sekolah

GUN BAMBANG, S.Pd.

NIP. 19650615 199307 1001
BARU LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GROBOGAN
NOMOR : …………………….
MASA PENILAIAN : 01 Juli 2015 sampai dengan 30 Juni 2016

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2 NIP : 19881025 201101 1003
3 NUPTK : 4357766667110023
4 Nomor Seri KARPEG : Q. 151922
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
6 Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan , 25 Oktober 1988
7 Jenis Kelamin : Laki - laki
8 Pendidikan Tertinggi : S-1 /Akta IV
9 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Madya / 01 - 04 - 2014
Lama : 3 Tahun 03 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru : 4 Tahun 5 Bulan
11 Unit kerja : SD Negeri 3 Tarub

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan

1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta 100.00 100.00

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 67.804 9.500 77.304

II C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri 3 4.000 4.000
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4.000 4.000
3) Melaksanakan karya inovatif 4.000 4.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 170.80 21.500 192.304

2 UNSUR PENUNJANG 2.450 2.300 4.750

Penunjang tugas guru 2.450 2.300 4.750

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.450 2.300 4.750

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 173.254 23.800 197.054

III DAPAT/TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN ...........................
PANGKAT ........................., GOLONGAN ........................ TMT ...........................

Ditetapkan di : ..........................
Pada Tanggal : ..........................

...............................................
Asli disampaikan dengan hormat kepada : NIP. .....................................
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1 Guru yang bersangkutan;
2 Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3 Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4 Pejabat pengusul angka kredit; dan
 PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

Nomor : /A4.4/KP/2012

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2. Nomor Induk Pegawai : 19881025 201101 1003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 25 Oktober 1988
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S-1 /Akta IV
6. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I / 01 - 04 - 2014
7. Jabatan / TMT : Guru Madya / 01 - 04 - 2014
Lama : 3 Tahun 03 Bulan
8. Masa Kerja Golongan
Baru : 4 Tahun 5 Bulan
9. Jenis Guru : Guru Kelas
10. Tugas : Mengajar Kelas 6
Sekolah : DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan
11. Alamat
Rumah : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan
II PAK Nomor : 860/1667/2014 LAMA BARU JUMLAH PENYESUAIAN PAK NO : 860/1667/2014 JUMLAH
1. Unsur Utama 1. Unsur Utama

a. Pendidikan a. Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah 95.000 0.000 95.000 1). Pendidikan Sekolah 100.000
2). Diklat Kedinasan, memperoleh 11.000 0.000 11.000
STTPL 2). Diklat Prajabatan

b. Proses Belajar Mengajar 208.799 84.966 293.765 b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
1. Proses pembelajaran 288.765
2. Proses bimbingan
3. Tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah /
madrasah
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000 c. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Pengembangan diri 11.000
2. Publikasi Ilmiah 0.000
3. Karya inovatif
Jumlah 314.799 84.966 399.765 Jumlah unsur utama 399.765
2. Unsur Penunjang 19.980
Unsur Penunjang Proses Belajar
2. 18.380 1.600 19.980 1. Ijazah yang tidak sesuai
Mengajar
2. Pendukung tugas guru
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 333.179 86.566 419.745 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 419.745 0
TIDAK BERLAKU BERLAKU
III DISESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

Kepada Yth. : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd. Ditetapkan Asemrudung

Alamat : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan Pada tanggal, 31 Desember 2014
Provinasi : Jawa Tengah Kepala Sekolah

Tembusan : GUN BAMBANG, S.Pd.

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara NIP. 19650615 199307 1001
2. Bupati Grobogan
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
5. Kepala SD Negeri 3 Tarub
 PENYESUAIAN ANGKA KREDIT GURU
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

Nomor : 836.3/VI/SD/2015

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
2. Nomor Induk Pegawai : 19881025 201101 1003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan 25 Oktober 1988
4. Jenis Kelamin : Laki - laki
5. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : S-1 /Akta IV
6. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I III b
7. Jabatan / TMT : 01 - 04 - 2014
Lama : 3 Tahun 03 Bulan
8. Masa Kerja Golongan
Baru : 4 Tahun 5 Bulan
9. Jenis Guru : Guru Kelas
10. Tugas : Mengajar Kelas 6
Sekolah : DS. Tarub - Tawangharjo - Grobogan
11. Alamat
Rumah : DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan
II PAK Nomor : 860/1667/2014 LAMA BARU JUMLAH PENYESUAIAN PAK NO : 860/1667/2014 JUMLAH
1. Unsur Utama 1. Unsur Utama

a. Pendidikan a. Pendidikan
1). Pendidikan Sekolah 100.000 0.000 100.000 1). Pendidikan Sekolah 100.000
2). Diklat Kedinasan, memperoleh 3.000 0.000 3.000
STTPL 2). Diklat Prajabatan

b. Proses Belajar Mengajar 58.304 9.500 67.804 b. Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
1. Proses pembelajaran 67.804
2. Proses bimbingan
3. Tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah /
madrasah
c. Pengembangan Profesi 0.000 0.000 0.000 c. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
1. Pengembangan diri 3.000
2. Publikasi Ilmiah 0.000
3. Karya inovatif
Jumlah 161.304 9.500 170.804 Jumlah unsur utama 170.804
2. Unsur Penunjang 2.450
Unsur Penunjang Proses Belajar
2. 0.950 1.500 2.450 1. Ijazah yang tidak sesuai
Mengajar
2. Pendukung tugas guru
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 162.254 11.000 173.254 Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 173.254 ###
TIDAK BERLAKU BERLAKU
III DISESUAIKAN DALAM JABATAN GURU MADYA

Kepada Yth. AGUS HERY SUSANTO, S.Pd. Ditettapkan di : Tawangharjo

Alamat DS. Bandungharjo - Toroh - Grobogan Pada tanggal : 30 Juni 2015
Provinasi : Jawa Tengah Kepala Sekolah

Tembusan : GUN BAMBANG, S.Pd.

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara NIP. 19650615 199307 1001
2. Bupati Grobogan
3. Sekretaris Tim Penilai Pusat
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan
5. Kepala SD Negeri 5 Karanganyar
 BENDEL I (SATU)
NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
UNIT KERJA : SD Negeri 3 Tarub
UPTD Pendidikan Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

LAMA : 3 Tahun 03 Bulan

MASA KERJA
BARU : 4 Tahun 5 Bulan

DAFTAR ISI :
1. Lampiran I, II, III, IV dan Lampiran V
2. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
3. Foto Copy PAK sesuai Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK Penyesuaian Jabatan Fungsional Guru
5. Fotocopy Karpeg
6. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir (2013 dan SKP 2014)
7. Fotocopy ijasah terakhir diligalisir Kepala Sekolah
 BENDEL II (DUA)
NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
UNIT KERJA : SD Negeri 3 Tarub
UPTD Pendidikan Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

LAMA : 3 Tahun 03 Bulan

MASA KERJA
BARU : 4 Tahun 5 Bulan

DAFTAR ISI :
1. SK Pembelajaran dan Jadwal Pelajaran asli (stempel basah)
3. Supervisi Pengawas dalam pelaksanaan PK-Guru
4. Hasil Penilaian PK-Guru (1 set)
 2 bendel

BENDEL III (TIGA)

NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.

NIP : 19881025 201101 1003
UNIT KERJA : SD Negeri 3 Tarub
UPTD Pendidikan Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

LAMA : 3 Tahun 03 Bulan

MASA KERJA
BARU : 4 Tahun 5 Bulan

DAFTAR ISI :
1. Foto Copy Kartu Anggota dan surat keterangan menjadi anggota Aktif PGRI
2. Foto Copy Kartu Anggota dan surat keterangan menjadi anggota Aktif Pramuka
 4 bendel

BENDEL IV (EMPAT)
USULAN PAK UNTUK
DATA PENDUKUNG BKD
NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
UNIT KERJA : SD Negeri 3 Tarub
UPTD Pendidikan Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

LAMA : 3 Tahun 03 Bulan

MASA KERJA
BARU : 4 Tahun 5 Bulan

DAFTAR ISI :
1. Fotocopy Legalisir PAK Lama
2. Fotocopy Legalisir PAK Tahunan 2014
3. Fotocopy Legalisir Impasing PAK tahun 2014
4. Fotocopy Legalisir SK Pangkat Terakhir
5. Fotocopy Legalisir SK CPNS
6. Fotocopy Legalisir Karpeg
7. Fotocopy Legalisir Konversi NIP
8. Fotocopy Legalisir SK Jabatan Lama
9. Fotocopy Legalisir SK Jabatan Baru
10. Fotocopy Legalisir Ijasah Lama
11. Fotocopy Legalisir Ijasah Baru
12. Fotocopy Legalisir Ijin Belajar
13. Fotocopy Legalisir Ijin Penggunaan Gelas
14. Fotocopy Legalisir DP3 2013 dan SKP 2014
 DATA USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NAMA : AGUS HERY SUSANTO, S.Pd.
NIP : 19881025 201101 1003
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata Muda Tk I
UNIT KERJA : SD Negeri 3 Tarub
UPTD Pendidikan Kec. Tawangharjo
Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah

LAMA : 3 Tahun 03 Bulan

MASA KERJA
BARU : 4 Tahun 5 Bulan

KETERANGAN :
1. Lampiran I, II, dan Konsep PAK Lampiran III
2. Lampiran V (Surat Pernyataan Kepala Sekolah Tentang
Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran )
3. Supervisi Pengawas TK / SD
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK Terakhir
6. Foto Copy PAK Terakhir
7. Foto Copy Karpeg
8. DP3 Asli tahun 2012
9. Foto Copy Ijazah Terakhir
10. SK Pembelajaran dan Jadwal Pelajaran
11. Bukti Fisik Analisis Evaluasi Hasil Belajar
12. Surat Keterangan Anggota Koperasi
13. Surat Keterangan Anggota PGRI
14. Foto Copy Piagam Seminar
basah)