Anda di halaman 1dari 3

CHECK LIST KOMUNIKASI EFEKTIF (TBAK-SBAR)

Bulan :
Ruangan :
Tahun :

No No. RM TBAK/ stempel Penerima pesan Pemberi pesan Keterangan


tidak TBAK Jam dan Nama Tanda Jam dan Nama Tanda
tanggal tangan tanggal tangan
No No. RM TBAK/ stempel Penerima pesan Pemberi pesan Keterangan
tidak TBAK Jam dan Nama Tanda Jam dan Nama Tanda
tanggal tangan tanggal tangan

Kebumen,
Mengetahui,

PJ Unit

Anda mungkin juga menyukai